Como controlar a hipoglicémia

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Author

Jill Hill é uma enfermeira consultora de diabetes, Birmingham Community Healthcare Trust.

Hipoglicémia (baixos níveis de glicemia) ou “hipo” é um efeito secundário comum da insulinoterapia e de alguns agentes hipoglicémicos orais. É mais comum em pessoas com diabetes tipo 1, que têm, em média, dois episódios de hipoglicemia leve por semana; 10% têm um episódio grave de hipoglicemia anualmente (Cryer et al, 2003) em comparação com menos de 5% das pessoas com diabetes tipo 2 que usam insulina e menos de 1% das que usam sulfonilureias.

Evidence from the Diabetes Control and Complications Trial of people with type 1 diabetes (Diabetes Control and Complications Trial Research Group, 1993) and the UK Prospective Diabetes Study in people with type 2 diabetes (United Kingdom Prospective Diabetes Study Group, 1998) demonstraram uma associação entre a manutenção de níveis bem controlados de glicose no sangue e um menor risco de complicações do diabetes. O controle rigoroso da glicemia, baseado nesta evidência, é o objetivo terapêutico para a maioria das pessoas com diabetes, mas aumenta o risco de hipoglicemia para aqueles que usam certos tratamentos.

Para muitos, o custo da hipoglicemia pode ser um preço muito alto a pagar para reduzir o risco de possíveis complicações microvasculares a longo prazo, tais como retinopatia, nefropatia e neuropatia. A hipoglicemia ou o medo dela pode ser uma barreira para atingir os níveis ideais de glicemia (Alvarez Guisasola et al, 2008).

O que é hipoglicemia?

Não há consenso quanto a uma definição de hipoglicémia mas, para a prática clínica diária, “4 é o chão” e um nível de glicose inferior a 4mmol/L em alguém que toma insulina ou estimuladores de células beta (sulfonilureias e reguladores prandial) é muito baixo. Algumas pessoas podem ter sintomas de hipoglicemia em níveis de glicemia superiores a 4 mmol/L; isso em geral ocorre em pessoas cujo controle da glicemia é ruim, com níveis em geral em dois dígitos. Uma queda para normoglicemia pode resultar em sintomas de glicemia baixa, mas isso não é hipoglicemia.

Por que isso ocorre?

Em uma pessoa sem diabetes, os níveis sanguíneos predominantes de glicose são constantemente monitorados pelas células beta produtoras de insulina no pâncreas e uma quantidade adequada de insulina é produzida. Assim, após uma refeição de carboidratos contendo açúcares e/ou amidos, há um aumento da glicemia à medida que estes alimentos são digeridos e decompostos em glicose no intestino e absorvidos pela circulação (Fig 1).

O aumento da glicemia desencadeia uma resposta das células beta a produzir uma “explosão” de insulina para transportar a glicose para as células a serem metabolizadas em energia ou para o fígado e músculos a serem convertidos em glicogénio. Durante o jejum, quando os níveis de glicose no sangue estão na parte inferior da faixa normal, as células beta estão sujeitas a menos estimulação, portanto produzem um pequeno gotejamento constante de insulina, que atua principalmente para controlar a quantidade de glicose sendo liberada pelo fígado. Baixos níveis de insulina promovem a produção de glucagon, outro hormônio produzido pelo pâncreas a partir das células alfa, que causa a liberação de glicose pelo fígado.

Em indivíduos sem diabetes há um equilíbrio entre a produção de glucagon, que causa um aumento da glicose no sangue, e a insulina, que diminui a glicose no sangue. Isso mantém a glicemia dentro da faixa normal e evita hipoglicemia.

Em indivíduos com diabetes usando insulina ou tratamentos que estimulam as células beta a produzir insulina, esse equilíbrio é exagerado e o nível de glicose no sangue pode cair abaixo do normal, induzindo sinais e sintomas de hipoglicemia.

Sinais e sintomas

Estes podem ser categorizados em autonómico – a “resposta precoce ao stress” – e neurológico, onde a função e o comportamento do cérebro são afectados pela diminuição dos níveis de glicose no sangue. Idealmente, as pessoas em risco de hipoglicemia devem ser capazes de reconhecer os sintomas precoces e tratar-se prontamente e adequadamente antes que a função cerebral seja afetada. O início dos sinais e sintomas geralmente é rápido e as pessoas podem perder a consciência rapidamente se não forem tratadas.

Os sinais e sintomas variam de indivíduo para indivíduo. Alguns têm “hipoglicemia inconsciente” – não têm sintomas e podem perder a consciência sem aviso prévio. Isto pode ocorrer devido a neuropatia autonómica (danos na circulação microvascular para os nervos autónomos devido a diabetes de longa data) ou pode ser uma situação temporária causada por hipoglicémia frequente ou controlo apertado da glicemia. Os condutores com hipoglicemia inconscientes devem informar a Agência de Condução e Licenciamento de Veículos e não conduzir até que a situação esteja resolvida e tenham um aviso suficiente de hipoglicemia iminente para lhes permitir tratá-la rapidamente. Os sinais e sintomas de hipoglicemia estão resumidos no Quadro 1.

Gestão da hipoglicémia

Hipoglicémia é leve quando as pessoas são capazes de autotratamento e grave quando necessitam da ajuda de terceiros (DCCTRG, 1993). O objetivo do tratamento é trazer o nível de glicemia rapidamente de volta ao alvo antes que os efeitos neurológicos ocorram, mas sem sobrecompensar e causar níveis elevados de glicemia depois.

Deve-se tomar por via oral aproximadamente 15-20g de carboidrato de ação rápida. Exemplos são listados na Caixa 2.

A glucose no sangue deve ser verificada após cerca de cinco minutos e a rápida…O tratamento de acção deve ser repetido a cada 5-10 minutos até que a glicemia tenha aumentado para 4mmol/L ou mais (ou, se não houver monitorização da glicemia, até os sintomas estarem resolvidos). A pessoa deve então comer algum carboidrato de amido se não for necessário comer uma refeição na próxima hora.

Se alguém não for capaz de autotratar-se com competência, estes tratamentos podem ser dados por outra pessoa. No entanto, se uma pessoa estiver inconsciente ou incapaz de engolir com segurança, a glucose não deve ser administrada oralmente (isto inclui esfregar gel de glucose ou mel na face interna da bochecha). A prioridade não é aumentar os níveis de glicose no sangue, mas manter uma via aérea patente. Os doentes devem ser colocados na posição de recuperação e deve ser solicitada assistência médica ou paramédica.

A GlucaGen HypoKit pode ser prescrito para pessoas que utilizam insulina e que têm episódios frequentes de hipoglicémia grave ou que correm o risco de ter (Royal Pharmaceutical Society e British Medical Association, 2011). Estes kits contêm uma seringa elaborada com 1ml de água esterilizada e um frasco contendo 1mg de glucagon seco. A água é inserida no frasco para que o glucagon seja rapidamente reconstituído e possa ser injectado intramuscularmente ou subcutaneamente por um membro treinado da família ou cuidador.

Glucagon tem um efeito oposto ao da insulina – eleva a glicose no sangue ao mobilizar o glicogénio armazenado no fígado. Leva cerca de 10 minutos para ser eficaz e os pacientes podem ter náuseas e vómitos à medida que se recuperam. Um carboidrato de ação rápida seguido por algum carboidrato de ação mais longa com amido precisa ser consumido, pois o fígado precisará reabastecer seus estoques de glicogênio, podendo causar outro episódio de hipoglicemia dentro de um curto período de tempo.

Glucagon pode não ser eficaz, especialmente em pacientes com doença hepática ou se a hipoglicemia estiver associada ao consumo excessivo de álcool. Se os pacientes não se recuperarem após 10 minutos, será necessária uma infusão de 50ml de glicose EV de 20%, administrada em uma veia grande através de uma agulha de grande calibre. Uma vez que a pessoa tenha recuperado a consciência e seja capaz de comer ou beber algum carboidrato, normalmente não é necessário que seja internada no hospital, a menos que a hipoglicemia seja causada por sulfonilureia.

Um episódio de hipoglicemia grave é susceptível de afectar significativamente a confiança das pessoas no tratamento da diabetes. Os padrões de qualidade do National Institute for Health and Clinical Excellence para diabetes recomendam que todas as pessoas com a doença sejam encaminhadas a uma equipe de especialistas em diabetes após um episódio de hipoglicemia grave para receberem aconselhamento, revisão de medicamentos e educação (NICE, 2011).

Após tratar um episódio de hipoglicemia, faça a pergunta: por que isso aconteceu? A causa é a quantidade de insulina injetada ou o efeito de agentes hipoglicémicos orais que são maiores do que os necessários para a glicemia prevalecente. As possíveis causas de hipoglicemia estão listadas no Quadro 3.

Felizmente, a hipoglicemia pode ocorrer através de erros cometidos por profissionais de saúde que dão a dose errada. A National Patient Safety Agency (2010) emitiu um pacote de alerta e e-learning sobre o uso seguro de insulina para realçar erros comuns cometidos através da prescrição incorrecta da dose de insulina. Por exemplo, o uso de “u” em vez de “unidades” resultou num caso em que uma pessoa foi injectada com 40 unidades quando a dose foi escrita como 4u. O e-learning sobre o uso seguro de insulina pode ser acessado em www.tinyurl.com/safe-use-insulin.

Prevenção

Anyone using a treatment that can cause hypoglycaemia should be avised about this risk and the circumstances in which it can occur. Eles devem ser informados sobre os sinais e sintomas, aconselhados a transportar sempre glicose com eles e dar instruções sobre tratamentos para aliviar a hipoglicémia. As pessoas devem ser questionadas sobre seu entendimento da hipoglicemia como parte de sua revisão anual da diabetes, e informações obtidas sobre quaisquer episódios de, por exemplo, tontura ou sudorese que possam não ser reconhecidos como hipoglicemia.

Existem vários tratamentos orais e injetáveis para o controle da glicemia que não estimulam a produção de insulina como as sulfonilureias e, portanto, têm um baixo risco de induzir hipoglicemia. Estes incluem a pioglitazona, inibidores de DPP1V e miméticos GLP-1. Esses agentes alternativos podem ser preferíveis, especialmente em pessoas que dirigem regularmente ou pessoas mais velhas, nas quais um episódio de hipoglicemia pode ter efeitos particularmente devastadores.

Conclusão

Hipoglicemia é comum e pode ocorrer em pessoas com diabetes tipo 1 ou tipo 2 que usam insulina ou medicamentos orais que estimulam a produção de insulina. Os enfermeiros podem ajudar a lidar com essa condição, garantindo que as pessoas em risco estejam cientes dos sintomas, carreguem glicose com eles o tempo todo e saibam como tratar a hipoglicemia prontamente antes que os baixos níveis de glicose no sangue afetem a função cerebral.

O guia nacional útil para circunstâncias específicas de gerenciamento hospitalar está disponível no NHS Diabetes (2010) The Hospital Management of Hypoglycaemia in Adults with Diabetes Mellitus, acessado em www.tinyurl.com/diabetes.