Título do artigo: Pensando fora do quadrado: considerando gênero na síndrome de Klinefelter e 47,XXY
Autores: A.S. Herlihy, L. Gillam
Data de Publicação: Março 2011
www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21453406
International Journal of Andrology ｪ 2011 European Academy of Andrology, 1-2
Uma condição genética comum que afecta os homens, a síndrome de Klinefelter (KS), é frequentemente descrita como ‘The Forgotten Syndrome’.Embora a prevalência de KS tenha sido estimada em 1 em 450 (Herlihy et al, no prelo.), entre 50 e 70% dos homens nunca são diagnosticados (Bojesen et al., 2003). Klinefelter et al., 1942 descreveram pela primeira vez a FSH como uma síndrome em homens, caracterizada por alta estatura com proporções corporais eunucóides, ginecomastia, testes pequenos, hipogonadismo, azoospermia e aumento dos níveis de FSH (Klinefelter et al., 1942). A causa desta síndrome foi identificada 17 anos depois como um cromossomo X adicional em homens, resultando em um cariótipo 47, XXY (Jacobs & Strong,1959). Desde então, houve muitos avanços na pesquisa sobre os aspectos biomédicos da KS, além das características cognitivas e neuropsicológicas, proporcionando uma maior compreensão da variedade de dificuldades comportamentais, de aprendizagem e psicológicas que podem estar presentes (Bojesen & Gravholt, 2007).
Acabamos recentemente um estudo examinando o impacto psicossocial da KS (Herlihy et al., O material de recrutamento foi solicitado para homens adultos diagnosticados com KS em qualquer idade, mas agora com 18 anos ou mais. Nosso critério de inclusão foi qualquer indivíduo que tivesse um cariótipo composto por mais de um cromossomo X e um único cromossomo Y (ex. XXY, XXXY), incluindo variações em mosaico (ex. XY⁄ XXY) e aqueles com XX desordem testicular do desenvolvimento sexual, mas excluindo aqueles com uma linha celular feminina (ex. XX⁄ XXY). Naquela época, isto parecia ser uma subpopulação claramente definida; contudo, logo se tornou evidente que as coisas não eram tão simples.
No decorrer do nosso período de recrutamento, de novembro de 2008 a dezembro de 2009, surgiram várias consultas, algumas de clínicos, mas principalmente do grupo de apoio Organisation Intersex International Australia Ltd. Estávamos apenas à procura de participantes do sexo masculino XXY? Ou estávamos também interessados em XXY participantes do sexo feminino, intersex, ou pelo menos não nos identificamos como homens? Isso inicialmente causou alguma preocupação entre a equipe de pesquisa – certamente não tínhamos a intenção de excluir ninguém com cromossomos XXY, independentemente de sua identidade de gênero, e não tínhamos consciência da possibilidade de isso ocorrer, assumindo que todos os indivíduos XXY são homens.
No entanto, nenhum dos profissionais de saúde envolvidos no planejamento deste estudo tinha encontrado isso antes e, portanto, não tinha sido levantado como uma possibilidade. Além disso, havia, e ainda há, evidências muito limitadas na literatura sobre a prevalência de indivíduos não masculinos entre aqueles com um cariótipo XXY. As informações disponíveis normalmente dizem respeito a um cariótipo XXY encontrado em conjunto com uma variação genética adicional, como uma mutação no gene receptor androgênico (Girardinet al., 2009). Estudos de acompanhamento de indivíduos XXY diagnosticados através de pesquisas de triagem de recém-nascidos sugerem que quase todos esses bebês serão fenotípicamente do sexo masculino e se identificarão como machos. No entanto, embora provavelmente apenas uma pequena minoria, os indivíduos com XXY que não se identificam como machos existem de fato, e um número de organizações intersexuais relatam mais do que um punhado de pessoas do sexo feminino ou não masculino identificando pessoas que têm um cariótipo XXY. Isso nos levou a considerar cuidadosamente a definição de KS e de XXY, não apenas dentro de nossa própria pesquisa, mas também em termos de prestação de cuidados de saúde para esses indivíduos.
Em nossa experiência, tanto na pesquisa quanto na prática clínica, os dois termos – KS e XXY – são quase sempre utilizados de forma intercambiável. No entanto, as pesquisas que recebemos destacaram uma questão interessante: Deve haver uma distinção entre XXY e KS? Os homens diagnosticados com KS terão geralmente um cariótipo XXY, ou variação do mesmo. No entanto, talvez nem todas as pessoas com um cariótipo XXY devem ser diagnosticadas com KS. O KS define características que só são incomuns se encontradas em um macho. Sintomas comuns, tais como baixa testosterona e desenvolvimento mamário, não são características inesperadas (ou sintomas) se identificados numa mulher. Portanto, para um indivíduo com um cariótipo XXY que não se identifica como masculino, a KS pode não ser um diagnóstico adequado.
Esta linha de pensamento pode até ser estendida a indivíduos que se identificam como masculinos, mas cujo conceito de masculinidade pode não se alinhar com o de seu profissional de saúde ou normas sociais. Por exemplo, tomemos dois indivíduos com um cariótipo XXY, um que se identifica claramente como masculino, o outro que não se identifica como feminino, mas que vê o seu desenvolvimento mamário como parte do que é, não como um sintoma. Nestes exemplos, KS é um diagnóstico apropriado para o primeiro indivíduo, mas pode não ser para o segundo.
Para fornecer às pacientes os cuidados e tratamentos mais apropriados, é importante entender estas diferenças potenciais entre aqueles diagnosticados com um cariótipo XXY.O papel da terapia de reposição de testosterona no KS internacional tem inúmeros benefícios, tanto médicos como psicossociais (Simpson et al., 2003). Para alguns homens, especialmente aqueles que não se viram totalmente virilizados na puberdade, pode ser um tratamento que altera a vida. Contudo, a realidade é que pode não funcionar para todos, e especialmente para aqueles indivíduos que podem não se considerar femininos, mas também não desejam ser mais “masculinos”. Embora se possa argumentar que a escolha de não ter tratamento com testosterona pode ter uma série de consequências médicas negativas a longo prazo (Bojesen& Gravholt, 2007; Maggi et al., 2007), esta pode não ser a consideração mais importante para aqueles que sentem que estão a ser medicados para os transformar numa pessoa que não se sentem a si próprios.
Esta situação é pouco provável que apresente grandes problemas para os especialistas em fertilidade, que normalmente vêem homens em relações heterossexuais à procura de conselhos reprodutivos. Entretanto, é possível que nem todos os indivíduos, especialmente aqueles que são diagnosticados fora desse contexto, se identifiquem com noções típicas de gênero, identidade sexual e, portanto, masculinidade (Noble, 2003). medida que cresce a consciência sobre KS e outras variações cromossômicas sexuais, pode tornar-se mais importante que essas distinções sejam claras, e que o espectro de possíveis variações humanas se reflita nas informações médicas disponíveis para as famílias e o público em geral. Há duas razões para isso: a primeira é para que as pessoas com XXY que não se identificam como homens não sejam consideradas ‘estranhas’, e para que se encoraje a tomada de decisão informada sobre o regime de tratamento mais apropriado para elas. A segunda razão é que os homens com KS não estão constantemente lutando para disputar crenças de que são intersexuais, ou metade mulheres, o que é uma mensagem comum entre as reportagens da mídia, e pode ser uma fonte de incerteza, estresse e vergonha para estes homens (Herlihy et al., dados não publicados).
Ultimamente, decidimos que o objetivo de nossa pesquisa era olhar para KS como uma condição genética que afeta os homens, e não apenas o cariótipo XXY, que pode se manifestar de diferentes maneiras para um pequeno número de pessoas. Com poucas evidências na literatura para orientar os clínicos quanto ao perfil de gênero das pessoas com XXY, a melhor prática é abordar cada paciente com uma mente aberta (Gillam et al.,2010). No entanto, esta questão merece ser mais explorada: Deve-se considerar que indivíduos com um cariótipo XXY que não se identificam como homens têm KS? Além disso, como os indivíduos com um cariótipo XXY que se identificam como masculinos, mas que não desejam tornar-se mais masculinos, devem ser informados das possíveis consequências da deficiência de testosterona ao longo da vida, mantendo ao mesmo tempo o respeito pela escolha do paciente? Esta é uma área da endocrinologia que se beneficiaria de mais discussão e colação de experiência clínica. A pesquisa sobre a gama de cariótipos e seus possíveis fenótipos correspondentes, além das dificuldades atuais experimentadas por essas pessoas, seria benéfica.
Fonte de financiamento e declaração de divulgação A. S. Herlihy é apoiada por financiamento do Conselho Nacional de Saúde e Pesquisa Médica da Austrália. L. Gillamis é apoiado pelo financiamento da Royal Children’s Hospital Foundation. Os autores não têm nada a divulgar. A. S. Herlihy* e L. Gillam*-***Murdoch Childrens Research Institute, Parkville, Vic.,Austrália,Departamento de Obstetrícia & Ginecologia,Universidade de Monash, Clayton, Vic.,Austrália,Andrologia Austrália,Clayton, Vic.., Austrália, Prince Henry’s Institute of Medical Research, Clayton, Vic., Austrália, -Centre for Health & Society, The University of Melbourne, Parkville,Vic., Austrália e **Royal Children’s Hospital, Parkville,Vic., Austrália
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