Considerations for management of interstitial ectopic pregnancies: two case reports

Case 1

Uma mulher branca de 28 anos de idade gravida 1 para 0 com histórico médico significativo para síndrome ovariana policística e histórico de cirurgia de bypass gástrico laparoscópico, apresentado ao nosso serviço de emergência com sangramento vaginal. Ela relatou uso de citrato de clomifeno e estava grávida de 8 semanas e 6 dias na última menstruação. Fez um exame pélvico benigno. O seu nível beta hCG era de 39.745 mIU/mL. A ecografia transvaginal revelou um saco gestacional localizado excentricamente com 3 mm de miométrio na cornualha posterior esquerda. Um saco vitelino e um embrião com um CCN de 6,2 mm de comprimento, mas nenhuma atividade cardíaca fetal foi demonstrada. Os diagnósticos de provável perda precoce da gravidez (LPE) e localização intersticial da gravidez foram explicados à paciente. Como esta era uma gravidez altamente desejada, ela recusou a intervenção e optou pelo tratamento ambulatorial expectante. A ultra-sonografia de seguimento posterior 48 horas depois demonstrou um LCR de 7 mm sem atividade cardíaca e 3 mm de miométrio na área de espessura, posterior ao saco. O diagnóstico de LPE de uma gravidez intersticial baseada em LCR >7 mm sem atividade cardíaca fetal foi discutido com ela. Ela foi aconselhada sobre todas as opções de tratamento disponíveis, incluindo o tratamento expectante e médico. Ela optou por prosseguir com o tratamento cirúrgico e deu consentimento para os seguintes procedimentos potenciais: exame sob anestesia, dilatação e curetagem (D&C), laparoscopia diagnóstica, possível laparoscopia operatória, possível laparotomia exploratória, possível ressecção de cunha cornual com salpingectomia, e possível histerectomia. Ela foi informada que D&C não é a modalidade de tratamento padrão para gestações intersticiais. No entanto, após uma especialista em planejamento familiar e um radiologista revisarem suas imagens, sentiu-se que o aspecto inferior do saco poderia ser acessível com uma cânula angulada em direção ao cornua. Por se tratar de um LPE, não foi oferecido metotrexato pré-procedimento, pois não havia evidências indicando que facilitaria a remoção.

Confirmação laparoscópica da gravidez intersticial foi realizada primeiro para garantir que não houvesse ruptura intersticial intervalada. A laparoscopia revelou que a cornu esquerda do útero dela era fina e tensa, distendida com um saco gestacional; um grande vaso sanguíneo foi visto sobre a cornu (Fig. 1). O colo uterino foi então dilatado a 7 mm e uma cânula flexível de 7 mm foi colocada imediatamente abaixo do saco gestacional sob orientação ultra-sonográfica direta. A aspiração manual a vácuo foi realizada e o POC foi removido com duas passagens. Em seguida, o útero apareceu completamente normal na visualização laparoscópica (Fig. 1). Ela tolerou bem o procedimento e recebeu alta em casa no mesmo dia, sem maiores complicações. A patologia era consistente com o POC. O beta hCG pós-operatório foi monitorizado semanalmente até <5 mIU/mL.

Caso 2

Gravidez de 33 anos de idade 3 para 1021 (uma gravidez a termo, nenhuma gravidez pré-termo, uma gravidez ectópica e um aborto espontâneo, e uma criança viva) Mulher hispânica com história de uma gravidez ectópica anual previamente diagnosticada em um útero unicornato apresentado para avaliação e tratamento de suspeita de POC persistente no corno esquerdo de um útero unicornato. A sua história de gravidez é notável para um parto vaginal sem complicações e um aborto prematuro no primeiro trimestre de gestação tratado com a gestão expectante. Ela não tinha outra história médica ou cirúrgica significativa. Ela foi diagnosticada com uma gravidez intersticial esquerda e tratada com metotrexato sistêmico, recebendo um total de quatro doses. Dada sua vontade de conceber novamente, foi submetida a uma ultra-sonografia ginecológica, que revelou um saco gestacional persistente e pólo fetal na cornu esquerda, apesar dos múltiplos valores confirmatórios de hCG <5. Ela estava assintomática, mas foi encaminhada ao serviço de endocrinologia reprodutiva para o manejo dessa massa residual, dado seu desejo de tentar engravidar novamente e o potencial de utilizar a tecnologia reprodutiva assistida em ciclos futuros. O ultra-som revelou um saco gestacional no cornu esquerdo medindo 10×7 mm com ecogenicidade muscular reactiva generalizada em torno do saco e um pólo fetal medindo 6,2 mm (Fig. 2). Os achados ultrassonográficos foram sugestivos de que esses POC persistentes seriam acessíveis via sucção D&C com base na sua continuidade com a faixa endometrial no ultrassom.

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Foi aconselhada em relação às seguintes opções: gerenciamento expectante adicional com monitoração seriada por ultra-som dado não haver evidência conhecida de que POC persistente pode resultar em ruptura uterina, e cirurgia. Ela optou por prosseguir com o tratamento cirúrgico definitivo dado seu desejo de conceber e a potencial natureza catastrófica da ruptura uterina em seu útero unicornato. A ultra-sonografia transvaginal e transabdominal intra-operatória confirmou novamente a gravidez intersticial esquerda persistente com POC dentro do endométrio declinado circundante. Um especialista em planejamento familiar foi consultado durante este caso. Primeiro, foi tentada a aspiração D&C. Uma cânula flexível de 7 mm foi inserida no fundo do útero sob orientação do ultrassom transvaginal. O cornu esquerdo não pôde ser acessado apesar de múltiplas tentativas com a orientação transabdominal e transvaginal da ultrassonografia. Isto também foi tentado com uma cânula curva rígida de 7mm, mas de forma semelhante não teve sucesso.

Histeroscopia foi então realizada usando um histeroscópio operatório Karl Storz de 5mm com lente de 2,9mm 30°, bainha de 5mm e porta operatória de 5-Fr com soro fisiológico normal como meio distendido. Após a entrada do histeroscópio no seu útero, foi identificado o óstio tubular. Entretanto, nenhum POC bruto foi visualizado dentro de sua cavidade uterina. Em seguida, um Conjunto de Canulação Cornual (Cook Medical) Novy™ foi passado histeroscopicamente para a região cornual esquerda sob orientação histeroscópica e ultra-sonográfica (Fig. 3). Embora o dispositivo tenha sido canulado com sucesso para a córnea esquerda, nenhum tecido foi capaz de ser aspirado (Fig. 4). Como alternativa destinada a agarrar e remover o POC, foi sugerida uma pinça de agarrar com gancho extra-forte (Boston Scientific) com bainha de 3,0 Fr e 120 cm de comprimento de trabalho (cesta de recuperação de pedra urológica) com base em procedimentos cornual anteriores com um dispositivo semelhante . Este dispositivo foi colocado na cornu esquerda sob orientação histeroscópica e ultra-sonográfica (Fig. 3); foi aberto e fechado dentro da região cornual várias vezes. O tecido fibroso denso foi agarrado e removido com POC visível. Isto foi repetido várias vezes de forma semelhante. A pinça de preensão histeroscópica de Karl Storz 5-Fr também foi usada para agarrar tecido extrudado desta cornu várias vezes (Fig. 5). No final do caso, a ultra-sonografia revelou resolução da reação decidual miométrica com remoção de POC persistente (Fig. 2). A segurança foi garantida durante o caso com visualização histeroscópica constante; a ultrassonografia transabdominal também foi utilizada para garantir excelente visualização em todos os momentos. A laparoscopia não foi necessária neste caso devido à visualização histeroscópica e ultra-sonográfica combinada durante o caso. A paciente foi avisada que a resolução do POC persistente na ultra-sonografia e histeroscopia diminuiu o risco de ruptura uterina, mas foi advertida quanto ao potencial continuado de ruptura. A patologia revelou fragmentos de vilosidades coriónicas necróticas e decídua. Ela recebeu alta no mesmo dia e teve um curso pós-operatório descomplicado. O beta hCG pós-operatório foi medido novamente no pós-operatório e foi <5 mIU/mL.