Construção de Incisão

Introdução

Cataract incision construction is of utmost importance in phacoemulsification cataract surgery. A construção inicial da ferida influencia o equilíbrio fluídico do segmento anterior, estabelece as bases para todas as etapas adicionais da cirurgia e desempenha um papel importante no pós-operatório imediato, quando a ferida é mais instável. Além disso, a criação de uma ferida estanque e auto-selante ajuda a prevenir infecções subsequentes. Por outro lado, uma ferida mal construída aumenta o risco de complicações cirúrgicas e pós-operatórias. Uma incisão de faco devidamente executada permite uma operação mais suave, recuperação mais rápida e melhores resultados visuais para o paciente. Várias abordagens cirúrgicas à construção da ferida têm sido utilizadas na cirurgia de catarata (Figura 1a-b), sendo as incisões escleral e corneana os dois métodos principais. O objectivo deste artigo é rever as vantagens e desvantagens das incisões esclerais versus córneas na cirurgia da catarata, e oferecer recomendações sobre a construção de feridas baseadas na literatura disponível.

Paracentese:

O propósito de criar uma paracentese é duplo: (1) proporcionar acesso de entrada de agentes anestésicos ou material viscoelástico na câmara anterior, e (2) acomodar uma técnica bimanual de facoemulsificação.

A incisão da paracentese deve ser adequadamente colocada longe da incisão principal da faco para proporcionar um ângulo ideal para a manipulação intra-ocular dos instrumentos.

• A incisão deve ser feita radialmente em direcção ao centro do olho, e incluir um ligeiro recorte dos vasos calcários circundantes, o que ajudará a selar e fortalecer a incisão de cicatrização.

incisão da córnea escleral vs. incisão da córnea clara

A incisão da córnea clara (CCI) tornou-se o método preferido de construção de feridas na cirurgia de catarata dos tempos modernos devido às várias vantagens que confere em relação ao método escleral tradicional. Uma pesquisa dos membros da Sociedade Americana de Catarata e Cirurgia Refractiva (ASCRS) em 2003 mostrou que a CCI foi utilizada por 72% dos entrevistados, em comparação com 47% em 2000, 12,4% em 1995, e 1,5% em 1992. As vantagens da ICC incluem uma ferida auto-selante, sem sutura, menor tempo de procedimento, recuperação mais rápida, estabilidade intra-operatória da ferida e menor risco de sangramento devido à manipulação conjuntival mínima, em comparação com as incisões do túnel escleral.

No entanto, a ICC não está sem suas limitações. Taxas mais elevadas de endoftalmite pós-operatória, vazamento da ferida, aumento da perda de células endoteliais e astigmatismo induzido cirurgicamente (AIC) com CCI em comparação com a incisão escleral têm sido relatadas. Embora pouco frequente, a endoftalmite pós-operatória continua a ser uma das preocupações mais devastadoras devido à sua morbidade substancial relacionada à perda de visão. A CCI tem sido bem estudada como um dos principais fatores de risco para endoftalmite pós-operatória, com a CCI tendo um aumento de 3-5,88 vezes da endoftalmite em comparação com a incisão do túnel escleral. Estudos têm sugerido que este risco esteja relacionado com defeitos pós-operatórios da ferida, tais como vazamentos e perda de posição da ferida, levando à entrada de fluido extra-ocular contaminado por bactérias na câmara anterior e causando infecção subsequente. Um estudo laboratorial demonstrou mesmo a permeação da Índia Tinta para a câmara anterior através de uma CCI sem sutura em globos cadavéricos, o que suporta o papel da fuga da ferida e do mau fecho da ferida na endoftalmite relacionada com a CCI. Esta preocupação levou ao emprego de várias técnicas para melhorar o vazamento e fechamento da ferida, incluindo hidratação do estroma, suturas, adesivos, curativos e laser femtossegundo. Entretanto, uma explicação alternativa também sugeriu que este aumento relatado na endoftalmite pós-operatória poderia se correlacionar com a transição paralela da incisão do túnel escleral para a CCI desde sua introdução em 1992.

Além do aumento do risco de endoftalmite pós-operatória, taxas mais elevadas de IAC com CCI têm sido relatadas devido à proximidade mais próxima da CCI do centro da córnea, em comparação com as incisões esclerais. A magnitude da AIS em diferentes timepoints pós-operatórios tem variado em estudos, variando de 0,72-2,69D com CCI a 0,36-1,85D com incisão escleral com incisão de 3,5-6,0 mm. O tamanho da incisão, o grau de astigmatismo pré-operatório e o eixo de incisão escolhido também influenciam o grau de astigmatismo pós-operatório, com feridas de 3,5 mm. Modificações na técnica CCI, como eixo, localização, comprimento, largura e forma da incisão, têm sido estudadas e recomendadas para reduzir esse risco de AIS. No entanto, a AIE com ICC ainda ocorre e continua sendo uma das limitações em relação à incisão do túnel escleral. Relatos de casos de erosão corneana, deiscência de ferida após trauma trivial e aumento do risco de descolamento da membrana Descemet com CCI esfarelada também têm sido relatados. Apesar das suas desvantagens, a ICC continua a ser um método popular de construção de feridas devido às vantagens gerais que confere ao cirurgião durante a operação e ao paciente durante a recuperação. A Tabela 1 resume a comparação entre a ICC e a incisão do túnel esclerótico.

Tabela 1	Vantagens	Desvantagens
Incisão do túnel escleral	– Menores taxas de endoftalmite em comparação com as CCI – Utilizadas na cirurgia manual de pequenas incisões de cataratas (MSICS), que é mais econômico que a facoemulsificação em países em desenvolvimento – Método preferido em microcornea -Método preferido em casos com baixa contagem endotelial	– Requer incisão conjuntival, o que aumenta o risco de sangramento – Recuperação visual mais lenta – Hipema dos vasos esclerais – Encravamento com incisões esclerais apertadas
Incisão corneana clara (CCI)	– Auto-vedante, ferida sem sutura – Tempo de procedimento mais curto – Recuperação visual mais rápida – Pode ser usado como ferramenta refractiva para astigmatismo pré-existente – Pode ser usado com anestesia tópica – Estabilidade da ferida durante a cirurgia – Diminuição do risco de hemorragia devido a uma manipulação conjuntival mínima a nenhuma manipulação conjuntival – Menor incidência de hifema, o que é mais favorável para pacientes com anticoagulantes	– Maiores taxas de endoftalmite – Maiores taxas de astigmatismo regular e irregular induzido cirurgicamente – Fuga de feridas – Aumento da perda de células endoteliais e da lacuna endotelial – Deiscência de ferida após trauma trivial – Indução de astigmatismo irregular > – Desprendimento de membrana com CCI de ragged – Erosão da córnea – Hipotonia

Contrução de incisão de catarata

– A CCI continua a ser o método preferido em cirurgia de catarata, existem várias configurações no próprio método. Isto inclui o eixo, localização, tamanho, forma, forma e arquitetura da incisão, que pode afetar o grau de SIA, força da ferida e cicatrização. Nenhuma configuração foi determinada como sendo completamente segura. Como resultado, os benefícios e limitações de cada configuração devem ser considerados ao construir a incisão corneana. A atenção aos casos individuais, incluindo a presença de astigmatismo pré-operatório, também deve ser considerada. Enquanto uma incisão astigmaticamente neutra deve ser usada se não houver astigmatismo pré-operatório, uma incisão astigmática-indutora deve ser usada se houver astigmatismo pré-operatório.

Localização

A posição da incisão da córnea influencia o grau de SIA devido às diferentes distâncias de cada local ao eixo visual central. As posições comuns de incisão incluem as posições temporal, superior e nasal.

• As incisões temporais induzem um menor grau de AIS do que as superiores devido à proximidade mais próxima do limbo superior ao eixo visual central, e oferecem melhor acessibilidade cirúrgica para o cirurgião devido à diminuição da obstrução da sobrancelha.

• Incisões temporais e nasais têm alterações córneas e astigmáticas comparáveis 8 semanas de pós-operatório, embora as alterações na abordagem nasal sejam maiores no período pós-operatório precoce. Como resultado, a abordagem temporal vs. nasal pode ser selecionada com base na preferência do cirurgião.

A presença de astigmatismo pré-existente também influencia a posição e o número de incisões corneanas utilizadas.

• A incisão superior é recomendada para o astigmatismo com a regra (>1,5 D) e eixo íngreme a 90 graus.

• Incisão temporal é recomendada para:

• • <1.5 D e eixo íngreme a 90 graus,

• • astigmatismo insignificante, ou

• contra o astigmatismo da regra <0,75 D e eixo íngreme a 180 graus.

• Recomenda-se a incisão nasal para >0,75 D de astigmatismo e eixo íngreme a 180 graus.

• CCI pareada oposta na posição temporal e nasal pode reduzir o astigmatismo corneal pré-existente (>1.5 D) em comparação a uma única CCI.

Embora o meridiano seja usado para determinar a posição da incisão, são usados pontos de referência como os vasos terminais na arcada limbal e distâncias CCI anteriores ao limbo para determinar a localização precisa da incisão inicial. As distâncias CCI variando de 0,5-1,5 mm anteriores ao limbo foram consideradas seguras e eficazes na facoemulsificação.

• A incisão deve incluir um ligeiro recorte dos vasos sanguíneos limbiais circundantes, o que ajudará a selar e fortalecer a incisão de cicatrização. Uma incisão vascular, quase transparente, é preferível a uma incisão não vascular, verdadeiramente clara, uma vez que uma incisão não vascular pode levar a uma ferida mais fraca que requer um tempo de cicatrização mais longo devido a uma resposta fibroblástica retardada em comparação com incisões vasculares.

Tamanho

Largura da incisão: A largura da incisão do faco deve ser compatível com o calibre da sonda do faco, a ponta de irrigação/aspiração e o injector de IOL. Os IOLs dobráveis têm permitido incisões menores, o que reduz o risco de SIA. No entanto, IOLs maiores podem requerer incisões maiores às custas de aumento da SIA.

• Uma largura de incisão de 1,8-2,8 mm tem SIA relativamente pequena sem diferença na acuidade visual ou astigmatismo corneal.

• Diminuição do tamanho da incisão de 3.2 mm para 2,2 mm ou 1,8 mm reduz os efeitos astigmáticos, mas uma redução adicional de 2,2 mm para 1,8 mm tem benefício limitado.

• Aumentar a largura da incisão para 4,5-5,0 mm reduz o astigmatismo pré-existente contra a regra.

Comprimento da incisão (comprimento do túnel): Incisões mais curtas (<1,75 mm) induzem incisões SIA menores em comparação com incisões maiores (>1,75 mm) da mesma largura e localização.

Forma e forma

A forma da incisão descreve a incisão interna ou forma do túnel, enquanto a forma descreve a profundidade da incisão.

• CCI com forma quadrada ou quase quadrada tem maior estabilidade (ausência de hipotonia ou fuga da ferida) do que uma rectangular.

Arquitectura

A arquitectura da incisão descreve o número de planos de incisão que são usados para construir a ferida (Figura 2a-c). As incisões Uniplanar vs. biplanar vs. multiplanar (por exemplo, triplanar) têm as suas próprias vantagens e desvantagens distintas. Independentemente da arquitectura de incisão escolhida, todas devem produzir uma incisão bem equilibrada, estanque e estável.

• As incisões multiplanares mantêm um melhor fecho da ferida do que as incisões uniplanares ou biplanares. Isto diminui o risco da entrada de fluido contaminado por bactérias, e subsequente endoftalmite pós-operatória.

Axis

O eixo de incisão escolhido também influencia o grau de AIS. A incisão corneana ideal estará no eixo do astigmatismo do paciente para reduzir o astigmatismo pós-operatório em conjunto com a escolha da LIO.

• A incisão no meridiano mais íngreme reduz o astigmatismo pós-operatório em pacientes com astigmatismo corneano pré-operatório >0.50 D.

Alternativas

Lasers de femtosegundo são uma integração popular em muitas partes da cirurgia ocular, desde a criação da incisão corneana principal até a desmontagem da lente (Figura 3). Há uma literatura crescente sugerindo que a criação de feridas assistidas por femtossegundos pode resultar em feridas com melhor morfologia e integridade do que as ICCs manuais, aumentando assim a segurança e os resultados. A CCI de corte lateral invertido, que está associada à diminuição do vazamento da ferida, também é exclusiva da técnica do laser femtossegundo1. Ainda não existe uma literatura definitiva, sugerindo isto como uma modalidade de base. O laser femtossegundo também é uma despesa adicional durante a cirurgia, portanto, uma análise custo-benefício deve ser realizada nesta fase entre os cirurgiões individuais.

Videos:

Video Crédito: Uday Devgan MD – cataratascoach.com (Permissão concedida)

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