Como ocorre a transmissão de aerossóis?
Uma segunda área de controvérsia é se os patógenos podem ser aerossolizados e transmitidos por inalação. NIOSH define aerossóis como uma suspensão de pequenas partículas ou gotículas no ar. A transmissão dos aerossóis foi definida como a transmissão de pessoa a pessoa de patógenos através do ar por meio da inalação de partículas infecciosas. As partículas até 100 μm em tamanho são consideradas inaláveis (inspiráveis). Estas partículas aerossolizadas são pequenas o suficiente para serem inaladas na oronasofaringe, com as faixas de tamanho menor e respirável (por exemplo, < 10 μm) penetrando mais profundamente na traquéia e pulmão (Figura). Os aerossóis são emitidos não só por “procedimentos geradores de aerossóis”, mas também podem ser transmitidos sempre que uma pessoa infectada tosse, espirra, fala ou exala. Os agentes patogénicos transmitidos pelos aerossóis respiratórios podem viajar a curta ou longa distância da fonte dependendo do tamanho e forma das partículas, da velocidade inicial (por exemplo, tosse vs exalação) e das condições ambientais (por exemplo, humidade, fluxo de ar).
Figura. Regiões de deposição do trato respiratório para os vários tamanhos de partículas. De Roy CJ, Milton DK. N Engl J Med. 2004;350:1710-1712. Copyright Massachusetts Medical Society. Usado com permissão.
Se os vírus da gripe podem ser transmitidos por aerossóis respiratórios tem sido uma questão central na discussão sobre PPE apropriados para a gripe. As evidências não serão revistas neste comentário; entretanto, o CDC, o Instituto de Medicina e outros pesquisadores descobriram que a gripe pode ser transmitida através da inalação de aerossóis infecciosos.
Transmissão por gotículas versus transmissão por via aérea
A orientação atualizada de 2007 do CDC Healthcare Infection Control Practices Advisory Committee (HICPAC) para controle de infecção define a transmissão por gotículas como uma forma de transmissão por contato na qual gotículas respiratórias portadoras de patógenos infecciosos transmitem a infecção quando viajam diretamente do trato respiratório do indivíduo infeccioso para superfícies de mucosa suscetíveis (mucosa nasal, conjuntivae, e menos frequentemente, a boca) de um receptor, “geralmente em curtas distâncias, necessitando de proteção facial”.”
Para doenças classificadas como sendo transmitidas pela via das gotas, recomenda-se a utilização de máscaras cirúrgicas para proteger a boca e o nariz. A orientação também afirma que embora 5 µm tenha sido tradicionalmente definido como o ponto de ruptura do tamanho das partículas, distinguindo entre partículas maiores (transmissão por gotículas) e partículas menores (transmissão por via aérea), observações da dinâmica das partículas têm demonstrado que uma gama de tamanhos de gotículas, incluindo aquelas com diâmetros de 30 μm ou maiores, podem permanecer suspensas no ar. O vírus da gripe é um exemplo de um patógeno transmitido pela via de gotículas.
A orientação do HICPAC define a transmissão por via aérea como a disseminação de núcleos de gotículas ou pequenas partículas na faixa de tamanho respirável contendo agentes infecciosos que permanecem infecciosos ao longo do tempo e da distância. Ela afirma que os microorganismos transportados desta forma podem ser dispersos por longas distâncias por correntes de ar e podem ser inalados por indivíduos susceptíveis que não tiveram contato face a face (ou estiveram na mesma sala com) o indivíduo infeccioso.
Outras vezes, prevenir a propagação de patógenos pela via aérea requer o uso de sistemas especiais de manuseio e ventilação do ar, como salas de isolamento de infecções aéreas (AIIRs) para conter e então remover com segurança os agentes infecciosos. Além das AIIRs, recomenda-se a proteção respiratória com um respirador N95 ou superior certificado pela NIOSH para a entrada de HCP na AIIR, a fim de evitar a aquisição de agentes infecciosos transmitidos pelo ar. Mycobacterium tuberculosis é citado como exemplo de um patógeno transmitido pela via aérea.
Apesar da distinção feita entre gotas e transmissão por via aérea, o conhecimento atual dos aerossóis indica que não há uma linha clara diferenciando gotas e transmissão por via aérea, como definido atualmente, com base no tamanho das partículas. Tosse, espirro, fala, expiração e certos procedimentos médicos geram partículas respiratórias em uma grande variedade de tamanhos – não apenas gotas muito grandes que se lançam diretamente nas superfícies das mucosas ou caem no chão. Além disso, as partículas começam a evaporar e se tornam menores imediatamente após a emissão, e partículas que variam de muito pequenas até 100 μm podem ser inaladas por pessoas nas proximidades da fonte (Figura).
No paradigma de controle de infecção atual, transmissão por via aérea é sinônimo de transmissão de longo alcance de patógenos que podem ser inalados e requerem um manuseio especial do ar para serem contidos. Isto contrasta com a transmissão por gotículas, nas quais se pensa que partículas infecciosas são depositadas em uma membrana mucosa, não são inaladas e não requerem um manuseio especial do ar. No entanto, a associação da exposição a gotículas com infecção é confundida pela exposição por inalação porque o contacto próximo com pessoas infecciosas permite a exposição a gotículas, mas também maximiza a exposição por inalação. Portanto, é incorreto concluir que, como a transmissão de longo alcance da infecção não é observada, um patógeno é transmitido apenas pela via das gotas.
Absistência de transmissão de longo alcance, como demonstrado para tuberculose e sarampo, não significa que um patógeno não possa ser transmitido por inalação. Como definido atualmente, os termos “gotícula” e “transmissão por via aérea” são inadequados para descrever a transmissão em aerossol por inalação a curta distância.