Cosmetic penile enhancement surgery: a 3-year single-centre clinical evaluation of 355 cases

Todos os métodos e procedimentos foram realizados de acordo com os princípios contidos na Declaração de Helsinki.

Patientes

Este estudo foi registrado em 04/04/2017 (número ISRCTN: ISRCTN60774878). 355 homens participaram deste estudo clínico retrospectivo. Eles vieram ao nosso centro em Milão (Itália) para uma faloplastia estética entre 2012 e 2014 . A história médica dos pacientes foi reunida e eles foram submetidos a um exame médico que incluiu um exame objectivo dos genitais externos e da próstata, testes sanguíneos de rotina, ecografia basal do pénis para verificar a presença de nódulos, placas ou lesões nos tecidos internos do pénis e medição do comprimento e circunferência do pénis em repouso (flácido) e estirado. O comprimento do pênis esticado (SPL) é considerado uma aproximação confiável do comprimento do pênis durante a ereção1. O Índice Internacional de Função Erétil de 5 itens (IIEF-5) é um teste diagnóstico validado que administramos a todos os pacientes incluídos neste estudo. Todos os pacientes assinaram o consentimento informado para se submeterem ao procedimento e para que o vídeo fosse publicado.

A medição foi sempre realizada na mesma sala, pelo mesmo operador e usando a mesma medida flexível, após uma breve entrevista introdutória, realizada para colocar o paciente à vontade. A medição foi realizada antes da ultrassonografia para evitar variações causadas por mudanças de temperatura. A medida do comprimento foi realizada de acordo com Mondaini et al.7. O comprimento do pênis é definido como a distância linear ao longo do lado dorsal do pênis entre a junção pubo-peniana e a ponta da glande, seja no estado flácido ou esticado. A circunferência do pénis foi medida em repouso a meio do eixo. Em todos os casos, verificou-se que as medidas foram coerentes com os valores morfométricos de referência dos homens adultos, segundo Wessels e Ponchietti9,12 e esta informação foi compartilhada com os pacientes. Após medir a altura e o peso por meio de métodos rotineiramente empregados no ambiente clínico, o exame médico geral prosseguiu com uma entrevista aprofundada, a fim de investigar as motivações e expectativas dos pacientes, discutir o método previsto e os resultados e dar respostas aprofundadas às perguntas dos pacientes. Uma reunião entre os pacientes e o anestesista ocorreu separadamente. No final do exame geral, os pacientes receberam instruções a serem seguidas na noite anterior e na manhã anterior à operação cirúrgica. Além disso, demos a nossa disponibilidade para responder às perguntas dos pacientes em qualquer momento até que o procedimento fosse realizado. As informações resumidas na Tabela 3 também foram discutidas com todos os pacientes durante o exame médico geral.

O candidato a faloplastia estética é um homem saudável e potente, sem anomalias congênitas ou adquiridas ou doenças urogenitais. Neste estudo, os critérios de exclusão foram:

1. (a)

   coagulopatias, cardiopatias, neoplasias, quimio-radioterapia, infecções em andamento, cirurgias pélvicas prévias para condições urogenitais ou traumáticas, condições sistêmicas graves e condições psiquiátricas;

2. (b)

   expectativas irrealistas; pacientes que solicitaram resultados superiores aos declarados pelo centro ou que se sentiram autorizados a obter o aumento máximo do pénis dentro da nossa série histórica foram excluídos;

3. (c)

   cirurgia de revisão; pacientes que solicitaram uma reoperação por falha de uma faloplastia cosmética anterior foram excluídos;

4. (d)

   verdadeira hipoplasia (micropênis) definida como comprimento <2.5 pontos percentuais segundo Mondaini6 (estes pacientes foram encaminhados para um centro andrológico);

5. (e)

   ansiedade significativa, imagem corporal distorcida, histórico de pensamentos suicidas e/ou tentativa de suicídio ligado a suposta inadequação genital com disfunção sexual psicogénica.

Em linha com os dados apresentados na literatura2,5,7, as dimensões do pénis em repouso foram as mais críticas (78%) para os pacientes, mas a circunferência do pénis foi mais determinante do que o comprimento (69%). Isto pode depender, pelo menos em parte, do conceito de que a faloplastia de aumento é menos invasiva do que a faloplastia de alongamento. O desejo de aumentar ambas as dimensões foi o mais frequente (82%); em muitos casos foi condicionado pelo medo de perder as proporções certas do pénis ao intervir em apenas um aspecto (66%) e provavelmente foi facilitado pelas vantagens em termos de tempo de inactividade ligadas à realização simultânea dos dois procedimentos. O tempo decorrido entre o primeiro exame e o procedimento cirúrgico foi de 2-6 meses. Entre as motivações para a realização deste procedimento cirúrgico, as mais citadas pelas pacientes foram o desconforto psicológico em situações homosseciais, o desconforto para com as mulheres – quase sempre ligado a uma ou mais observações desvalorizadoras feitas durante a intimidade, o desejo de “deslumbrar” as mulheres, a percepção bem fundamentada de que o tamanho genital era incoerente com o seu corpo, o desejo de melhorar um dom natural já generoso por razões narcisistas ou profissionais, o desejo de melhor correlação ou proporções entre dimensões em repouso e durante a ereção e entre comprimento e circunferência e o desejo de se mover dos limites mais baixos da faixa normal para a mediana morfométrica. As preocupações mais comuns em relação à operação, que coincidiram com as expectativas do paciente em relação ao procedimento, foram: (a) sendo a cirurgia imperceptível (b) a preservação da qualidade da erecção e da sensibilidade local, (c) a obtenção da média matemática dos resultados declarados, em termos de comprimento do pénis e/ou da circunferência e (d) sendo os resultados esteticamente impecáveis.

Anaestesia

A escolha da anestesia para faloplastia estética deve estar de acordo com os critérios de adequação clínica, mínima invasividade e alta rápida. Entre as diferentes escolhas de anestesia, existe um vasto conjunto de documentação científica15 para apoiar as vantagens clínicas decididas dos métodos de sedação associados às técnicas anestésicas locais e loco-regionais. Com base nesse suporte científico, optamos pelo seguinte protocolo anestésico:

Sedação

Premedicação: Midazolam 0,04-0,05 mg/kg

Indução: Fentanil 0,7-0,8 g/kg + Propofol 0,8-1,6 mg/kg

Manutenção: Propofol 0,3-0,5 mg/kg/hora

Apenas em casos raros (n = 6) foi necessário utilizar quantidades adicionais de Propofol (0,5-0,8 mg/kg) e/ou Fentanil (0,4-0,8 g/kg) para garantir a sedação adequada.

Anestesia local

Anaestesia na região púbica e peniana foi executada pelo cirurgião com infiltração profunda na zona do ligamento suspeito do pênis e na zona cutânea/subcutânea afetada pela agressão cirúrgica:

Lidocaína 2%, 20 ml

Mepivacaína/carbocaína 2%, 10 ml (solução total 30 ml)

10 ml da solução acima mencionada foi utilizada em sua forma pura para infiltração cutânea e perinefrosa profunda, enquanto a mesma foi diluída em 230 ml de cloreto de sódio 0,9% com 1 mg de epinefrina (1/250).000) para infiltração na região subcutânea onde os adipócitos serão colhidos. Em nossa experiência, tal procedimento resultou ser totalmente ideal para permitir o tratamento cirúrgico, sem complicações e grandes efeitos colaterais, amplamente apreciado pelos pacientes e garantindo breves tempos de descarga protegida (180 ± 30 minutos).

Procedimento cirúrgico

Colheita de gordura e purificação

Prior à operação, os pacientes foram fotografados em pé. A operação começou após a desinfecção da pele, com a colheita do tecido adiposo. Isto foi realizado explantando a gordura bilateralmente das coxas se o paciente era tendencialmente magro e da região periumbilical se o paciente era normo-peso ou obeso e da região suprapúbica se houvesse alguma adiposidade localizada. Esta última área de colheita permitiu, em certos casos, a redução do panículo adiposo suprapúbico (lipectomia suprapúbica) tornando o ponto de inserção do pênis mais profundo e aumentando visualmente o comprimento da porção externa do pênis (ver arquivo suplementar).

Antes disso, a infiltração do local doador foi realizada com uma solução tumescente. Após alguns minutos de espera, necessários para consolidar o efeito vasoconstritor da epinefrina, foi realizado o explante adiposo com uma cânula fina (2 mm) e uma seringa Luer-lock de 10 cc. A quantidade de gordura explantada variou de sujeito para sujeito em função do volume a ser preenchido, mas nunca foi inferior a 80 ml. Esse volume era composto de material de infiltração que era depois removido por decantação primeiro e centrifugação depois. Tal processo de purificação é de primordial importância, uma vez que determina a integração percentual de gordura no pénis. No nosso centro cirúrgico realizamos primeiro o decantation através da sedimentação de cada seringa de 10 cc de forma a colocar o material colhido através de um processo inicial de purificação. Cada seringa foi novamente preenchida com gordura e cada vez que o material de infiltração era removido, repetindo o processo de decantação por sedimentação muitas vezes. Uma vez obtida uma mistura aparentemente estável, as seringas de gordura crudemente purificada foram submetidas a centrifugação durante dois minutos a 1000 rpm. Reduzindo o tempo e o número de rpms, em relação à técnica original de Coleman que envolve a centrifugação durante 3 minutos a 3000 rpm, a integridade dos glóbulos adiposos, cuja integridade é por sua vez responsável pela boa integração da gordura, foi salvaguardada. Entretanto, para os pacientes que receberam faloplastia de alongamento, foi utilizado um laser de diodo de 980 nm.

V-Y Plastia e Dissecção do Ligamento Suspensório

A área suprapúbica foi incisada utilizando a técnica V invertido (Plastia V-Y), que é mais preferível que a técnica Z ou outras técnicas, pois garante um melhor resultado estético16 e é amplamente utilizada em cirurgia plástica (Fig. 1). Seguiu-se uma secção completa do ligamento suspensório do pénis, tendo o cuidado de seccionar adequadamente também os ligamentos laterais. Somente desta forma é possível obter os melhores resultados possíveis. O ligamento suspensório do pénis é uma estrutura profunda que une os corpos cavernosos do pénis à sínfise púbica; a sua secção implica a tradução para a frente da porção interna do pénis com o consequente aumento do comprimento do volume visível do pénis. A fim de evitar a retração cicatricial pós-cirúrgica do ligamento, foram utilizadas suturas periosteo-faciais inversas. Esta técnica garantiu que os tecidos ligamentares mais superficiais, que tinham sido seccionados, fossem invertidos na cavidade recém-formada e depois ancorados com pontos de nylon 2-0 na porção mais profunda do periósteo da sínfise púbica. Uma primeira camada profunda de sutura foi realizada usando um material de reabsorção lenta 3-0 suturando o ligamento no sentido longitudinal. Com efeito, o ligamento foi inicialmente seccionado horizontalmente e depois suturado longitudinalmente, obtendo-se assim um incremento póstero-anterior em comprimento que suportou o incremento obtido através da secção dos ligamentos profundos. Foi utilizada uma técnica semelhante à utilizada por Brisson, 200117. Sua técnica lhe permitiu obter um aumento válido no comprimento da parte externa do pênis e, ao mesmo tempo, evitar fenômenos de cicatrização-retração que no passado anulavam o aumento obtido após algumas semanas. Além disso, esta técnica rápida e simples evitava o uso de materiais estranhos ao organismo, tais como espaçadores de vários tipos. Uma segunda camada de suturas foi então realizada sempre longitudinalmente usando suturas reabsorvíveis 3-0. Finalmente, o fechamento cosmético do corte cutâneo foi realizado com suturas intradérmicas reabsorvíveis 4-0 (plastia V-Y).

Transferência de gordura

Após a operação de alongamento peniano ter sido realizada, os tubos de ensaio contendo o material adiposo purificado foram extraídos. Eles normalmente continham três camadas: a mais superficial era oleosa, a média continha a gordura purificada e a inferior era composta de sangue e material de infiltração18. As camadas inferior e superior eram eliminadas e o material purificado era implantado. Duas miniincisões de cerca de 4 mm foram feitas perto da junção pubo-peniana às 10 horas e às 2 horas, respectivamente. O material adiposo purificado contido nas seringas de 10 cc foi decantado usando um conector específico em seringas de 2,5 cc mais adequadas para o trabalho. Para a implantação, foi utilizada uma cânula de ponta romba de 2 mm de diâmetro. A gordura purificada foi então implantada no espaço subdartóico, cuidando do túnel usando a cânula e organizando o implante simetricamente. O espaço abordado foi relativamente avascular e, como resultado, a formação de hematomas localizados foi raramente observada. Nos poucos casos em que foram observados hematomas, foi aplicada bandagem. Os eventos adversos estão resumidos na Tabela 4. A quantidade a ser implantada variou consideravelmente dependendo do espaço a ser preenchido, considerando também que 30% do implante seria reabsorvido no primeiro/segundo mês. Portanto, decidimos injectar uma quantidade modestamente superior para ter em conta a sua reabsorção parcial prevista. No final do implante, a ferida cirúrgica foi fechada e suturada com fio reabsorvível, foi então realizada uma manobra de “amassamento” manual do pênis19 para auxiliar na distribuição uniforme da gordura implantada e, finalmente, foi aplicado um curativo elástico coesivo de espessura adequada. O curativo tem a importante função de prevenir a formação de assimetrias brutas causadas pela postura e/ou ereções freqüentes durante o primeiro mês após a operação. De facto, estatisticamente são necessários pelo menos 30 dias para que o implante se consolide e a gordura se integre e é útil limitar o movimento da gordura durante este período utilizando o penso elástico. No final da operação foi aplicado um curativo compressivo modesto na área supra-púbica e gelo localmente. O paciente recebeu alta naquela noite com instruções para terapia médica em casa e adequadamente informado sobre o período de recuperação. Em particular, o paciente foi instado a abster-se de atividade física intensa por 30 dias e de atividade sexual e masturbatória por 60 dias. A duração da operação foi registrada desde o momento da sedação até a sutura final e foi de aproximadamente 80 minutos.

Análise estatística

Dados de comprimento do pênis em repouso, comprimento estirado e circunferência foram analisados utilizando uma Análise de Variância Unidirecional (ANOVA) com teste post-hoc de Dunnet para comparação de cada ponto de tempo com a linha de base. Os dados do IIEF-5 foram analisados usando um teste t de Student não pareado de duas amostras. Todos os dados são apresentados como média ± erro padrão da média (SEM). Um p < 0,05 foi considerado significativo.