Abstract
Contexto. A pancreatite auto-imune (PIA) é uma doença inflamatória pancreática crônica atípica que parece envolver mecanismos auto-imunes. Nos últimos anos, a PIA tem se apresentado como uma nova entidade clínica com suas apresentações proteana pancreato-mobiliar e sistêmica. A sua patologia única e a sobreposição de características clínicas e radiológicas e ausência de marcadores serológicos favorecem a posição única da doença. Relatamos um caso de pancreatite auto-imune difusa tipo 1 com icterícia obstrutiva administrada com esfincterotomia biliar, colocação de stent e corticosteróides. Uma mulher caucasiana de 50 anos de idade apresentou ao nosso hospital dor epigástrica, náuseas, vômitos e icterícia. Os exames mostraram testes de função hepática (LFT) elevados, sugestivos de icterícia obstrutiva, MRCP feito mostrou pâncreas com aspecto anormal difusamente aumentado com perda dos contornos lobulados normais, e o nível de anticorpos IgG4 foi de 765 mg/dL. O EUS revelou um parênquima pancreático difusamente hipoecóico e arredondado, com estreitamento do ducto biliar comum distal (CDB) e CDB proximal dilatada e ducto hepático comum (CHD). A CPRE mostrou estreitamento apertado da CBD média a distal que necessitava de dilatação, esfíncterotomia e colocação de stent que levou a uma melhora significativa dos sintomas e do nível de bilirrubina. Com base nos achados clínicos, radiológicos e imunológicos, foi feito o diagnóstico definitivo da PIA. A paciente foi iniciada com prednisona 40 mg/dia e ela respondeu clinicamente em 4 semanas.
1. Introdução
Em 1961, Sarles et al. primeiro descreveram uma série de casos de pancreatite incomum associada a icterícia obstrutiva e hiperglobulinemia. Entretanto, não foi até 1995 que Yoshida et al. denominaram pancreatite auto-imune para descrever um caso de pâncreas difusamente aumentado com canal pancreático de estreitamento irregular que foi serologicamente associado com hiperglobulinemia, positividade de anticorpos antinucleares e responsividade ao tratamento com esteróides.
Clinicamente, a PIA é caracterizada por sintomas proteanos que têm muitas características em comum com o câncer pancreático. Estes sintomas incluem dor abdominal, icterícia obstrutiva, perda de peso, esteatorreia, diabetes mellitus (DM) recém-estabelecido, e níveis elevados de marcadores tumorais séricos. Hardacre et al. em seu estudo institucional único relataram que cerca de 2,5% das pancreatoduodenectomias foram realizadas em pacientes com PIA após um diagnóstico errado de câncer pancreático. Como a PIA responde extremamente bem à terapia com esteróides, é de suma importância que ela seja diferenciada do câncer pancreático para evitar laparotomia ou ressecção pancreática desnecessárias. A PIA é freqüentemente associada com outras doenças sistêmicas auto-imunes, tais como artrite reumatóide, síndrome de Sjogren, sarcoidose e doenças inflamatórias intestinais.
O diagnóstico de PIA é desafiador, pois imita de perto o câncer pancreático. Relatamos ainda um caso de uma mulher caucasiana de 50 anos que apresentava dor epigástrica, náuseas, vômitos e icterícia. Trabalhos posteriores revelaram a PIA como a etiologia de seus sintomas, e ela foi tratada efetivamente com esteróides.
2. Apresentação e tratamento do caso
Uma mulher caucasiana de 50 anos de idade apresentou ao nosso hospital com duração de 2 dias de dor epigástrica, náuseas, vômitos e icterícia. O seu exame físico não foi notável, excepto no caso do icterícia escleral. Um exame abdominal revelou ternura epigástrica sem ressalto. As investigações laboratoriais revelaram hemoglobina 12,9 g/dL, contagem de glóbulos brancos 9,6/μL, lipase sérica 109 U/L, amilase sérica 10 U/L e bilirrubina total 10,6 mg/dL (frações diretas e indiretas 8 mg/dL e 2,6 mg/dL, resp.). Suas enzimas hepáticas estavam elevadas (aspartato aminotransferase 110 U/L, alanina aminotransferase 131 U/L e fosfatase alcalina 389 U/L). Os testes para hepatite A, B e C são negativos e constatou-se que o nível de IgG Ab de imunoglobulina está elevado (765 mg/dl). Dados esses achados laboratoriais e a apresentação clínica, a MRCP foi ainda pedida, que mostrou pâncreas com aspecto anormal difusamente aumentado, com perda dos contornos lobulados normais. O parênquima pancreático é difusamente hipoêntrico, com hipoênfase focal dentro da cabeça, corpo distal e cauda do pâncreas (Figura 1). Em vista de sua apresentação clínica com piora da icterícia e achados de MRCP, foi realizada uma ultrassonografia endoscópica (EUS) que revelou um parênquima pancreático difusamente hipoecóico e arredondado, com estreitamento do ducto biliar comum distal (CDB) e CDB proximal dilatada e ducto hepático comum (CHD) (Figura 2). A colangiopancreatografia retrógrada endoscópica (CPRE) mostrou estreitamento estreito de CDCB médio a distal que necessitava de dilatação, esfíncterotomia e colocação de stent que melhorou significativamente os sintomas clínicos e o nível de bilirrubina (Figura 3). Ela foi iniciada com dose afilada de prednisona 40 mg/dia e 4 semanas após o tratamento ela melhorou clínica e radiologicamente. Nossa capacidade de reconhecer a PIA e diferenciá-la do adenocarcinoma pancreático é auxiliada pelo uso de critérios de consenso internacional.
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(a) Estreitamento do ducto biliar comum
(b) Duto pancreático principal estreitamento
(c) Stent no ducto biliar comum
(d) Stent no ducto pancreático principal
(a) Estreitamento do canal biliar comum
(b) Estreitamento do canal pancreático principal
(c) Stent em comum canal biliar
(d) Stent no canal pancreático principal
3. Discussão
Autoimune pancreatite é uma doença rara com uma taxa de incidência muito menor do que o seu principal diagnóstico diferencial, o cancro pancreático. A incidência e prevalência geral ainda não são claras devido à falta de estudos prospectivos da história natural. Séries de estudos do Japão relataram a prevalência de pancreatite auto-imune em uma faixa entre 5 e 6% de todos os pacientes com pancreatite crônica, dos quais 6-8% (0,82 por 100.000) tiveram ressecções do pâncreas realizadas por suposto câncer pancreático. Além disso, nas últimas duas décadas, houve um aumento no número de relatos de pancreatite auto-imune na literatura médica; entretanto, o número total de pacientes ainda é relativamente pequeno. Embora esta entidade clínica tenha sido bem descrita inicialmente no Japão, uma crescente consciência da doença tem levado a relatos em todo o mundo. Hamano et al. relataram que os níveis séricos de IgG4 estão especificamente elevados em pacientes japoneses com PIA; entretanto, em outras séries de casos relatados por Hirano et al. e Pezzilli e Corinaldesi, um aumento dos níveis de IgG4 em coortes de PIA também foi confirmado em países ocidentais e orientais. Embora a patogênese da doença seja desconhecida, as evidências atuais sugerem fortemente que um processo autoimune tem sido implicado. Ao contrário da maioria das condições auto-imunes, a PIA tem uma predominância masculina, com uma razão macho : fêmea de 2 : 1. A idade de pico de início é a sexta e sétima décadas .
Os achados histopatológicos característicos em pacientes com PIA incluem infiltração densa de linfócitos T, plasmócitos IgG4 positivos, fibrose storiforme e flebite obliterativa no pâncreas; esta forma é chamada de pancreatite esclerosante linfo-plasmática (LPSP) . De estudos recentes recentes, há evidências de que existe outro subtipo de PIA com diferentes achados histológicos denominados pancreatite idiopática centrada em ducto (IDCP) que é mais prevalente na Europa e nos Estados Unidos. Estudos recentes mostraram consenso de que LPSP e IDCP são considerados como dois subtipos distintos de AIP, e foi proposto que LPSP seja denominado “AIP tipo 1” e IDCP “AIP tipo 2” .
Em 2011, um painel internacional de especialistas se reuniu durante o 14º Congresso da Associação Internacional de Pancreatologia realizado em Fukuoka, Japão, e foi proposto um critério de diagnóstico consensual internacional para a AIP . De acordo com estes, a AIP é classificada em tipos 1 e 2. Cinco características cardinais da AIP são usadas: imagem de parênquima pancreático e ductos; serologia; outros órgãos envolvidos; histologia pancreática; e um critério opcional de resposta à terapia com esteróides. Cada característica é categorizada como um achado de nível 1 ou 2, dependendo da confiabilidade diagnóstica (como mostrado na Tabela 1).
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| Reproduzidas com permissão a partir de 2012 Kamisawa, Tabata, Hara, Kuruma, Chiba, Kanno, Masamune, e Shimosegawa. | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
AIP devem sempre ser incluídos no diagnóstico diferencial, particularmente em idosos com icterícia obstrutiva e massa pancreática. Antes do início da terapia, é de suma importância diferenciar a PIA do câncer pancreático. Várias estratégias ajudam a diferenciar as apresentações clínicas, imunológicas e radiológicas entre a PIA e o câncer do pâncreas. A icterícia obstrutiva induzida pela estenose do ducto biliar secundária ao câncer do pâncreas normalmente progride de forma constante, enquanto a icterícia da PIA na doença esclerosante relacionada a IgG4 às vezes flutua ou, em casos raros, melhora espontaneamente. Níveis séricos elevados de IgG4 (>135 mg/dL) são observados em mais de 90% dos pacientes com PIA . Este é o teste diagnóstico mais sensível e específico para a PIA tipo I, com 95% de sensibilidade, 97% de especificidade e 97% de precisão para a discriminação do câncer pancreático . Ghazale et al em sua série de estudo de pacientes com câncer pancreático 13/135 (10%) observaram que a elevação dos níveis séricos de IgG4 por si só não pode excluir o câncer pancreático, já que apenas 1% dos pacientes acima tinham níveis elevados de IgG4 >280 mg/dL, em comparação com 53% dos pacientes com IAP. A presença de outros envolvimentos de órgãos, como inchaço bilateral da glândula salivar, fibrose retroperitoneal e colangite esclerosante hilar ou intra-hepática é altamente sugestiva de PIA, ao invés de câncer pancreático.
Estudos radiológicos ajudam na diferenciação com base nas características da tomografia computadorizada (TC) e ressonância magnética (RM) que incluem aumento difuso ou focal do pâncreas, uma borda em forma de cápsula peripancreática, realce na fase tardia das imagens com contraste e intensidade de sinal anormal na RM. O aumento difuso do pâncreas e a eliminação do contorno lobular do pâncreas, a chamada aparência “tipo salsicha”, são um achado típico na AIP e raramente são vistos no câncer pancreático. Na fase atrasada da TC e RM dinâmica, o aumento do pâncreas é característico da PIA. Como as alterações fibroinflamatórias envolvem o tecido adiposo peripancreático, uma borda em forma de cápsula em torno do pâncreas é especificamente detectada em alguns pacientes com PIA. O papel da ultrassonografia transabdominal no diagnóstico de pancreatite auto-imune não está bem estabelecido. Imagens ultrassonográficas do pâncreas, obtidas transabdominalmente, raramente são diagnósticos de pancreatite auto-imune. Além disso, os achados na ultrassonografia podem ser semelhantes para pancreatite auto-imune e para outras formas de pancreatite aguda e crônica.
O achado marcante na colangiopancreatografia endoscópica retrógrada (CPRE) em pacientes com pancreatite auto-imune é a atenuação difusa ou segmentar do ducto pancreático principal (DPM), em contraste com as estenoses segmentares frequentemente encontradas com adenocarcinoma pancreático. Os outros achados comuns são o estreitamento da porção intrapancreática do ducto biliar comum, o estreitamento irregular dos ductos biliares extra-hepáticos e, menos frequentemente, o aumento dos ductos biliares intra-hepáticos. É de suma importância distinguir de forma confiável a PIA da CPS, pois fazer um diagnóstico confiável é crítico devido à resposta frequentemente dramática das estruras biliares relacionadas à PIA à terapia com esteróides, em contraste à resposta equivocada observada na colangite esclerosante primária (CPS) e no colangiocarcinoma. A presença de uma estenose longa e monomórfica do ducto biliar intrapancreático é sugestiva de PIA, enquanto que as estenoses em forma de banda, miçanga ou poda são mais frequentemente encontradas na CPP. A colangiopancreatografia por ressonância magnética (MRCP) tornou-se popular como método não invasivo e está se tornando preferível ao diagnóstico de ERCP. Entretanto, o MPD mais estreito visto na CPRE não pode ser visualizado pela CPRE devido à resolução inferior da CPRE em comparação com a CPRE, portanto não é possível distinguir entre o estreitamento do MPD na PIA e a estenose do MPD no câncer pancreático .
A ultra-sonografia endoscópica (EUS) surgiu como uma ferramenta de imagem pancreática particularmente importante devido à sua capacidade de fornecer imagens de alta resolução juntamente com distâncias de trabalho curtas para intervenções pancreáticas transluminal. Embora não específico, o achado mais comum em EUS é o aumento difuso ou focal do pâncreas, padrão de eco não homogêneo, encalhe e calcificação. A aspiração de agulha fina guiada por EUS ou biópsia do núcleo do pâncreas pode ajudar no diagnóstico citológico ou histológico; no entanto, esta abordagem à aquisição tecidual mostrou-se geralmente inadequada para fornecer um diagnóstico definitivo de PIA devido ao tamanho reduzido da amostra e à falta de arquitetura de tecidos preservada e não foi avaliada em estudos maiores.
4. Conclusão
Em resumo, relatamos ainda outro caso de PIA que enfatiza a importância e as várias estratégias de distingui-la do adenocarcinoma pancreático, a fim de evitar intervenção cirúrgica desnecessária. O conceito de um “grande mimetizador” pode ser invocado e uma maior vigilância da PIA no diagnóstico diferencial deve ser enfatizada. Como às vezes é difícil obter material adequado de biópsia do pâncreas, atualmente a PIA é diagnosticada com base na consideração cuidadosa de uma combinação de características clínicas, sorológicas, morfológicas e histopatológicas. O uso mais difundido da biópsia pancreática ajudará no diagnóstico de pancreatite auto-imune e fornecerá uma base segura para o tratamento com corticosteróides. Combinado com a falta de critérios clínicos validados prospectivamente que estabeleçam o diagnóstico de forma confiável, espera-se que o endoscopista continue a desempenhar um papel central no diagnóstico e no manejo da PIA no futuro.
A abreviaturas
| AIP: | Pancreatite autoimune |
| MPD: | Duto pancreático principal |
| CBD: | Duto biliar comum |
| CHD: | Duto hepático comum |
| LPSP: | Pancreatite esclerosante linfo-plasmática |
| IDCP: | Pancreatite idiopática centrada em ducto |
| CT: | Tomografia computadorizada |
| MRI: | Ressonância magnética |
| MRCP: | Polangiopancreatografia de ressonância magnética |
| ERCP: | Polangiopancreatografia retrógrada endoscópica |
| EUS: | Sonda endoscópica de aspiração de agulha fina guiada por ultra-som. |
Conflito de interesses
Os autores declaram não haver conflito de interesses em relação à publicação deste trabalho.
Contribuição dos autores
Satya Allaparthi, Mohammed Sageer, e Mark J. Sterling revisaram, desenharam, editaram e organizaram o relatório; Mark J. Sterling foi o médico assistente do paciente e realizou a CPRE; Satya Allaparthi realizou a revisão da literatura e escreveu o artigo.