Embora incomum, a trombocitopenia imune (ITP) é uma causa importante de trombocitopenia em mulheres grávidas, e pode ocorrer a qualquer momento durante a gestação.
O que pode ser difícil, disse Keith McCrae, MD, do Taussig Cancer Institute e do Cleveland Clinic Lerner College of Medicine, está distinguindo o ITP da trombocitopenia “incidental” ou gestacional, que, de acordo com o Guia de Prática Clínica sobre Trombocitopenia na Gravidez de 2013 da Sociedade Americana de Hematologia, é responsável por até 80% dos casos de trombocitopenia na mãe.
Trombocitopenia gestacional geralmente traz uma diminuição de 10% na contagem de plaquetas e é geralmente caracterizada por contagens acima de 70.000 plaquetas por microlitro de sangue circulante. “Quando você começa a ficar abaixo disso, você se preocupa mais com ITP”, disse McCrae. “Mas, nessa faixa é muito difícil distingui-la de incidental”
Embora a PTI possa ocorrer a qualquer momento da gravidez, se uma mulher desenvolver trombocitopenia no primeiro trimestre — particularmente se for trombocitopenia isolada — “então é muito provável que seja PTI”, apontou McCrae. “Além disso, a falta de outros achados clínicos, como hipertensão ou hemólise, tudo ajuda a excluir outros distúrbios que podem causar trombocitopenia na gravidez.
Um diagnóstico de PTI é geralmente feito em 1-4% dos casos de trombocitopenia. Portanto, é raro, mas não deve impedir uma mulher de dar à luz um bebê saudável, disse ele.
Para as mulheres com um diagnóstico pré-existente de PTI, “seria muito incomum para nós desencorajar a gravidez”, disse Andra James, médica especialista em gravidezes de alto risco na Faculdade de Medicina da Universidade Duke. “Temos formas de controlar a trombocitopenia, por isso seria raro para nós dizer a alguém que ela não deve engravidar”
Uma exceção pode ser uma mulher cujo PTI não responde a qualquer opção de tratamento. “Nesse caso, recomendamos que as mulheres se abstenham de engravidar”, disse James. “Ou se elas falharam no tratamento e não fizeram uma esplenectomia, sugerimos, ou antes da gravidez, ou no segundo trimestre”, disse James, “3685>
James disse que, uma vez que a mulher está grávida e o PTI é diagnosticado, o tratamento geralmente não é necessário se a mulher tiver uma contagem de plaquetas acima de 30.000, a menos que ela esteja com sangramento sintomático ou hematoma. Se a contagem de plaquetas cair abaixo de 30.000, é provável que esteja associada a hemorragia do útero e será recomendado o tratamento – geralmente prednisona ou imunoglobulina intravenosa (IVIg).
James salientou que a contagem de plaquetas irá cair em praticamente todas as mulheres grávidas durante a gravidez. “Portanto, temos de nos certificar que uma paciente não está a desenvolver uma trombocitopenia aguda a partir de uma condição relacionada com a gravidez que pode ser fatal, como a síndrome HELLP”, disse ela.
Embora seja preciso lembrar que a PTI na gravidez envolve duas pacientes — a mãe e o feto — o uso de esteróides ou IVIg para tratar a PTI não deve ter muito efeito sobre o feto, McCrae observou.
“A prednisona não atravessa muito bem a placenta”, explicou ele. “E o IVIg provavelmente faz um pouco, mas não tem realmente qualquer efeito sobre o feto”.
Outros medicamentos podem ser potencialmente problemáticos. Por exemplo, ele disse, “rituximab pode causar linfopenia fetal, que pode levar 6 ou 9 meses para ser resolvida”. Portanto, isso é algo a ser observado”
McCrae também observou que houve relatos de casos do uso seguro de agonistas trombopoietas-receptores de trombopoietina, mas que eles têm uma classificação de Categoria C do FDA.
“Se você tiver que usar algo em que não haja muitos dados, adie para mais tarde na gravidez, depois que muitos dos processos de desenvolvimento tiverem ocorrido no feto”, sugeriu McCrae.
“No momento do parto queremos manter uma contagem de plaquetas que permita às mulheres passar com segurança pelo parto, o que significa uma contagem de plaquetas de pelo menos 50.000”, disse James. “E para anestesia regional, os anestesistas vão exigir uma contagem de plaquetas entre 70.000 e 100.000″. Assim, embora possamos não ter tratado a contagem de plaquetas de uma mulher durante a gravidez, à medida que o parto se aproxima, instituímos alguma terapia”
Contagem de plaquetas irá cair em praticamente todas as mulheres grávidas durante a gravidez, observou James. “Então, temos de nos certificar que uma paciente não está a desenvolver uma trombocitopenia aguda a partir de uma condição relacionada com a gravidez que pode ser fatal, como a síndrome HELLP.”
O PTI de uma mãe terá um impacto no feto? “O ITP pode causar trombocitopenia no feto”, disse McCrae. “Os anticorpos das plaquetas maternas podem atravessar a placenta e, em alguns casos, reagir com as plaquetas fetais”
A maior preocupação relacionada com o PTI é a hemorragia intracraniana, uma complicação rara, mas grave, de trombocitopenia grave no feto. Essas preocupações são complicadas pelo fato de ser muito difícil determinar o risco de desenvolvimento de uma trombocitopenia em um feto.
Como explicado por Terry Gernsheimer, MD, neste artigo, não há realmente maneiras precisas de prever a contagem de plaquetas fetais, e a correlação entre material e contagem de plaquetas fetais é “pobre”. Além disso, este estudo sugeriu que a história de trombocitopenia em um irmão previamente afetado poderia ser o melhor preditor de trombocitopenia no feto.
A única maneira totalmente confiável de determinar uma contagem de plaquetas fetais é realizar uma amostragem percutânea do sangue do cordão umbilical, escreveu Gernsheimer. “Mas a taxa de complicações deste procedimento é provavelmente pelo menos tão alta, se não maior, do que o risco de hemorragia intracraniana do feto durante o parto. Portanto, não há indicação para fazê-lo”
McCrae disse que uma vez que o bebê nasce, uma contagem de plaquetas do cordão umbilical deve ser feita para ver se a terapia é necessária. Ele acrescentou que, se necessário, o IVIg deve limpar com sucesso a trombocitopenia.