Diálise de albumina com sistema de recirculação molecular adsorvente (MARS) para o tratamento da encefalopatia hepática na insuficiência hepática | Anais de Hepatologia

Avaliação clínica de Marte

Sen, et al.15,16,17 realizaram vários estudos analisando a eficácia do MARS, encontrando resultados interessantes relacionados a uma maior depuração de midazolam e fentanil. Eles também concluíram que a redução observada nos níveis de amônia após a terapia com MARS foi correlacionada com a pressão intracraniana e aumento da pressão de perfusão cerebral, enquanto a redução no óxido nítrico plasmático foi correlacionada com uma melhora na estabilidade hemodinâmica.

Existiram também alguns estudos que compararam a terapia médica com o suporte hepático (MARS). Laleman et al.18 realizaram um desses estudos e descobriram que em pacientes com AoCLF, MARS produziu um resultado melhor que a terapia médica para variáveis hemodinâmicas como pressão arterial média, volume de batimentos cardíacos e resistência vascular periférica. Donati, et al.,19 também demonstraram que este modo de terapia foi benéfico para pacientes cirróticos sem shunt intra-hepático transjugular, nos quais foi observada uma redução na resistência do fluxo sanguíneo esplênico e renal e um aumento no fluxo sanguíneo portal, na resistência vascular periférica e na pressão arterial média. A melhora de outras características bioquímicas e clínicas, como hiperbilirrubinemia, prurido secundário20 e HE,21 e da função circulatória e renal em pacientes com ALF22 também tem sido demonstrada.

Even em casos com ALF e critérios positivos para transplante,23 a terapia MARS foi tolerada satisfatoriamente e resultou em uma melhora significativa nos níveis de encefalopatia, bilirrubina conjugada e relação normalizada internacional, sendo as complicações mais comuns a hipotensão pós-terapia (10%), reversível com expansores de volume, e a trombocitopenia (6%). Ambas as complicações são consideradas entre as mais comuns associadas a esta forma de terapia. O estudo também relatou coagulação precoce de MARS e dificuldades técnicas em 4% dos casos.

Wagholikar, et al.,24 também analisaram a eficácia da terapia com MARS em pacientes com doença hepática crônica à espera de transplante, e concluíram que ela é bastante bem sucedida como ponte para o evento cirúrgico, diminuindo os níveis de uréia, creatinina, bilirrubina e amônia. Também propuseram que a melhora hemodinâmica juntamente com a diminuição dos níveis de toxinas colestáticas e séricas permitiu acelerar a regeneração do enxerto, melhorando ao mesmo tempo o prognóstico dos pacientes transplantados. Esta última descoberta foi apoiada por um estudo piloto prospectivo coordenado por Choi, et al.,25 que incluiu 10 pacientes com insuficiência hepática: 5 receberam apenas terapia MARS e 2 receberam apenas transplante, enquanto os outros 3 receberam tanto MARS como transplante. Os primeiros 7 pacientes que receberam apenas MARS ou transplante apenas infelizmente morreram nas primeiras 2 semanas do estudo, enquanto os outros 3 que receberam ambas as terapias, sobreviveram a esse período. Entretanto, também é importante mencionar que estudos realizados em pacientes críticos com uma malignidade avançada mostraram que, embora a terapia MARS seja bem tolerada, ela não tem impacto significativo na mortalidade dos pacientes.26

Lemoine, et al.28 relataram um caso em que trataram uma gestante com prurido intratável em que o ácido deoxicólico estava contra-indicado devido às suas propriedades teratogênicas. Eles encontraram uma melhora satisfatória nas características clínicas. Wu e Wang também relataram um caso de envenenamento por Amanita durante a gravidez que foi tratado com esta forma de terapia com resultados encorajadores. Ambos os grupos de investigadores concluíram que o MARS é seguro na população grávida.29

MARS terapia tem mostrado resultados questionáveis no que diz respeito aos seus efeitos sobre os mediadores inflamatórios. Alguns estudos descobriram que a redução de citocinas pró-inflamatórias como a interleucina (IL)- 8 e IL-6 após a terapia é benéfica para o progresso clínico dos pacientes. Entretanto, sabe-se que a meia-vida das citocinas é curta e sua produção é rápida; portanto, esta melhora clínica poderia ser secundária a uma menor taxa de produção das citocinas em vez de uma resposta direta ao MARS.30 Entretanto, a melhora clínica nos pacientes é inquestionável.

Quanto ao custo efetivo do tratamento, foi realizado um estudo comparando a piora da encefalopatia e da função hepática com a mortalidade intra-hospitalar de 12 pacientes com cirrose e lesão hepática tratados com MARS, e 11 pacientes com condições semelhantes tratados com terapia médica. Seis pacientes do grupo controle, mas apenas 1 do grupo MARS morreu durante a internação. O estudo também descobriu que a síndrome hepático-renal, encefalopatia, hipotensão grave e distúrbios hidroeletrolíticos foram mais frequentes no grupo controle do que no grupo tratado com a terapia de suporte hepático. Embora cada sessão de MARS custasse 2.500 dólares, o custo calculado por sobrevivente foi de 4.000 dólares a menos do que para o grupo de controle. Portanto, concluiu-se que a terapia teve uma melhor relação custo-eficácia.31 Kantola, et al.,32 também descobriram que o custo-eficácia foi maior com MARS, embora houvesse questões técnicas a analisar antes de tirar conclusões definitivas. No entanto, como muito poucos estudos analisando este sistema foram realizados, é importante notar que a maioria chega à mesma conclusão.

Encefalopatia hepática

A encefalopatia hepática (HE) é um espectro de anormalidades neuropsiquiátricas que pode ser visto em pacientes com disfunção hepática após excluir outros distúrbios anatômicos e metabólicos que podem se apresentar em doenças agudas, agudas-sobrecrônicas ou crônicas. A condição é reversível e é tipificada pela depressão global da função do sistema nervoso central. Mesmo que a patogênese da HE não seja completamente compreendida, acreditava-se anteriormente que a hipertensão intracraniana devido ao edema cerebral causado pela ALF era a causa direta da HE. Entretanto, estudos recentes deram origem à hipótese atual de que a amônia é central para a fisiopatologia, embora possa haver outras substâncias envolvidas.33

As características clínicas da IA variam de distúrbios neuropsiquiátricos e motores que abrangem comprometimento da memória a curto prazo, diminuição do tempo de reação, baixa concentração, retardo psicomotor e disfunção sensorial até sinais neurológicos mais clinicamente aparentes que podem se estender até confusão, estupor e coma.34 Os Critérios de West Haven permitem a estratificação da IA em diferentes graus (1-4) de acordo com as características clínicas (Tabela 3). Deve-se mencionar que também existe outra classificação baseada na etiologia: