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A incidência vitalícia de hérnias abdominais espontâneas é de aproximadamente 5% na população mundial . Aproximadamente 80% das hérnias da parede abdominal são hérnias inguinais e 5% são hérnias femorais . Os outros 15% incluem hérnias incisionais, umbilicais, epigástricas e uma série de tipos de hérnias diversas . Uma predominância masculina de cerca de 7:1 é vista com hérnias inguinais, enquanto uma predominância feminina de cerca de 1,8:1 é vista com hérnias femorais . As hérnias femorais afectam mais frequentemente o lado direito (2:1) . Os resultados desta investigação concordam com os de relatórios anteriores. Na nossa revisão das hérnias da virilha, a relação de prevalência de hérnias femorais para hérnias inguinais foi de cerca de 1:17. As hérnias inguinais tiveram uma predominância masculina de cerca de 7:1, enquanto que as hérnias femorais tiveram uma predominância feminina de cerca de 1,2:1 na nossa revisão. Um predomínio do lado direito de cerca de 1.8:1 foi visto com hérnias femorais nesta revisão.
A hérnia inguinal frequentemente reduz quando o paciente se deita, como mencionado por Richards et al. . Na nossa revisão das hérnias inguinais, mais da metade das hérnias inguinais diminuiu quando foi realizada a TC. Para hérnias inguinais, complicações maiores, tais como encarceramento, obstrução ou estrangulamento, são raras. Um relatório anterior mostrou que os riscos de estrangulamento da hérnia inguinal ao longo da vida são de 0,272 e 0,034 para um homem de 18 anos e um homem de 75 anos, respectivamente . Quanto à abordagem apropriada para pacientes assintomáticos ou minimamente sintomáticos com hérnia inguinal, os cirurgiões têm duas opiniões: reparo cirúrgico e espera vigilante . Em um ensaio clínico randomizado, Fitzgibbons et al. concluíram que a espera vigilante era uma opção aceitável para homens com hérnias inguinais assintomáticas ou minimamente sintomáticas. Por outro lado, aproximadamente 40% das hérnias femorais presentes com encarceramento ou estrangulamento . A alta incidência de encarceramento ou estrangulamento é motivo suficiente para recomendar a cirurgia, que deve ser realizada logo após o diagnóstico. Portanto, a diferenciação pré-operatória de uma hérnia femoral de uma hérnia inguinal é importante clinicamente, especialmente em um caso não cicerado.
O diagnóstico pré-operatório de uma hérnia femoral não é fácil em um paciente assintomático, pois a palpação do saco é difícil. Mesmo em um paciente com inchaço na virilha, uma hérnia femoral pode se assemelhar a uma hérnia inguinal . Além da hérnia inguinal, o diagnóstico diferencial de uma hérnia femoral baseado em achados clínicos inclui linfadenopatia inguinal, lipoma, aneurisma de artéria femoral, abscesso de psoas, hidrocele e lesões cutâneas. A TC é útil para distinguir essas condições de uma hérnia inguinal .
Os cirurgiões diferenciam uma hérnia femoral de uma hérnia inguinal, verificando a relação do colo do saco com a extremidade medial do ligamento inguinal e o tubérculo púbico . O colo do saco hérnia está abaixo e lateralmente à extremidade medial do ligamento inguinal numa hérnia femoral e está acima e medial ao ligamento numa hérnia inguinal . Portanto, Wechsler et al. sugeriram que uma hérnia femoral pode ser distinguida de uma hérnia inguinal com base na relação entre o saco hérnico e o tubérculo púbico em imagens de TC. Os dados atuais de hérnias virais encarceradas são consistentes com essa sugestão. Os sacos estenderam-se medialmente aos tubérculos púbicos em todas as hérnias inguinais encarceradas, enquanto que os sacos foram localizados lateralmente aos tubérculos púbicos em todas as hérnias femorais encarceradas. Entretanto, 37,9% (33/87) das hérnias inguinais não carbonatadas em nossa investigação tinham os sacos localizados. Distinguir as hérnias femorais das inguinais apenas pela relação entre o saco hérnia e o tubérculo púbico é difícil, especialmente nos casos não cicerados.
No nosso estudo foi observada compressão da veia femoral nas 11 hérnias femorais (revisão das hérnias da virilha) e em 42 (93,3%) das 45 hérnias femorais visíveis (revisão das hérnias femorais), contra apenas 10 (10,9%) das 92 hérnias inguinais visíveis (revisão das hérnias da virilha). Como o canal femoral é estreito, a veia femoral pode ser facilmente comprimida pelo conteúdo da hérnia. Por outro lado, o orifício da hérnia inguinal é largo e o ligamento inguinal encontra-se entre o saco hérnico e a veia femoral. Portanto, a compressão venosa é raramente vista em uma hérnia inguinal.
Alguns pontos devem ser considerados quando o sinal de compressão venosa é usado para avaliação das hérnias virais. O sinal de compressão não foi visto em dois dos três casos de hérnias femorais do tipo Richter. Neste tipo, a compressão da veia femoral não ocorre porque o volume do conteúdo da hérnia é pequeno. Uma hérnia inguinal com um grande conteúdo pode comprimir a veia femoral por efeito de massa. No entanto, o saco de uma hérnia inguinal grande protubera através do canal inguinal e estendida medial ao tubérculo púbico, enquanto que o de uma hérnia femoral foi localizado lateralmente ao tubérculo púbico. Portanto, a combinação do sinal de compressão venosa e a extensão do saco baseada na relação entre o fundo da hérnia e o tubérculo púbico é útil para diferenciar uma hérnia femoral de uma hérnia inguinal nas imagens da TC. Estes achados podem ser avaliados com alta concordância mesmo em imagens de TC não melhoradas de 10 mm de espessura.
Ao interpretar uma TC em um paciente suspeito de ter uma hérnia na virilha, pode-se usar o seguinte algoritmo: Quando a hérnia se estende medial até o tubérculo púbico, o diagnóstico de hérnia inguinal pode ser feito com confiança. Se a hérnia saca estiver localizada lateralmente ao tubérculo púbico, a presença de compressão venosa sugere o diagnóstico de hérnia femoral com alta probabilidade. Espera-se que o diagnóstico por TC tenha alta reprodutibilidade e objetividade, pois foi obtida concordância interobservador quase perfeita para estes achados da TC.
Como mencionado anteriormente, a diferenciação pré-operatória de uma hérnia femoral de uma hérnia inguinal é importante clinicamente, especialmente em um caso não cicatrizado, pois pode afetar a indicação para cirurgia. Todas as 12 hérnias femorais não ciceradas visíveis tinham sacos localizados com compressão venosa (revisão das hérnias femorais). Por outro lado, apenas uma das 81 hérnias inguinais não ciceradas visíveis tinha um saco localizado com compressão venosa (revisão das hérnias da virilha). Portanto, estes achados da TC são úteis para diferenciar as hérnias femorais das inguinais nos casos não carcinogénicos.
O nosso estudo tem algumas limitações. Em primeiro lugar, a seleção dos pacientes na comparação entre hérnias femorais e inguinais pode ter um viés. Entre 296 pacientes consecutivos que foram submetidos à cirurgia de hérnias inguinais, 201 foram submetidos à TC abdominal e apenas estes 201 foram selecionados para esta investigação. Em segundo lugar, não se tentou identificar diretamente o tipo de hérnia através da identificação do orifício da hérnia nas imagens da TC. A espessura da fatia e o intervalo afectam a dificuldade de identificação do orifício da hérnia. Imagens de TC com espessura de corte mais fina na TCMD podem permitir a identificação direta do tipo de hérnia com base em seu orifício. Reconstruções coronais e sagitais podem ser úteis no futuro para diferenciar as hérnias nas virilhas. Em terceiro lugar, é difícil avaliar a compressão venosa em pacientes que têm veias femorais colapsadas pré-existentes ou veias femorais com lateralidade no diâmetro ou deformidade da cintura pélvica.
Em conclusão, a extensão do saco baseado na relação entre o saco hérnia e o tubérculo púbico e a compressão da veia femoral nas imagens tomográficas são as chaves para a diferenciação das hérnias femorais das inguinais.