Doenças das veias

Três conjuntos de vasos compõem o sistema circulatório: artérias, linfáticas e veias. As artérias trazem o sangue portador de oxigênio do coração para os tecidos. No curso normal da circulação sanguínea, pequenas quantidades de líquido e de proteína vazam das artérias e veias. Os vasos linfáticos trazem este fluido rico em proteínas de volta para a circulação. O terceiro tipo de vaso sanguíneo é a veia.

Veínas trazem o sangue com oxigénio dos órgãos e tecidos para o coração e pulmões, onde é reoxigenado. O retorno do sangue ao coração tende a ser passivo e é possibilitado pela contração muscular nos braços e pernas. Como o sistema venoso é de baixa pressão, as queixas e sinais físicos de doença venosa em que o médico se baseia para o diagnóstico são muitas vezes subtis e, por vezes, requerem mais testes. As doenças das veias dividem-se em duas grandes categorias: bloqueio de um coágulo sanguíneo (trombose) e drenagem venosa inadequada (insuficiência).

Trombose

As pernas são o local mais comum para a formação de coágulos sanguíneos (trombos) no sistema venoso. Hoje, as causas mais comuns de coágulos sanguíneos incluem câncer, imobilidade prolongada, tendência herdada para a coagulação do sangue, gravidez e uso de contraceptivos.

Tromboflebite superficial

Coágulos de sangue podem se desenvolver nas veias que se encontram logo abaixo da pele ou nas profundezas do membro. Nas veias profundas (superficiais) da pele, um coágulo sanguíneo aparece normalmente como uma mancha vermelha ao longo do curso de uma veia afectada e é frequentemente acompanhado por uma inflamação (flebite). A veia pode sentir-se quente e tenra e pode estar inchada. Esta combinação de coágulo e inflamação, conhecida como tromboflebite superficial, ocorre comumente no quadro de varizes. O câncer pode ser a causa do desenvolvimento de muitos episódios de coágulos de sangue superficiais; isto é conhecido como síndrome de Trousseau.

Tromboflebite superficial é tipicamente mais irritante que perigosa porque a probabilidade do(s) coágulo(s) se partir e ser transportado(s) em pedaços para o pulmão é muito baixa. Os médicos geralmente tratam os sintomas com elevação das pernas, calor úmido e medicamentos antiinflamatórios não esteróides (como o ibuprofeno). Raramente, coágulos de sangue com sintomas persistentes serão tratados com um curso curto de medicação para diluição do sangue (anticoagulação).

Trombose venosa profunda

Coágulos nas veias profundas das pernas (tromboses venosas profundas, ou TVP) são mais difíceis de diagnosticar porque os sintomas estão presentes em apenas 50% dos pacientes. Quando os sintomas estão presentes, os pacientes podem queixar-se de dor ao caminhar, normalmente na bola do pé; inchaço da perna; pressão da perna; ou plenitude da perna. Os TVPs são classificados como primários ou secundários. As TVP primárias ocorrem na ausência de uma causa óbvia e são geralmente causadas por uma tendência hereditária à coagulação. As TVPs secundárias ocorrem como resultado de um evento específico, como imobilização após cirurgia ou câncer.

Quando um coágulo se forma, o sangue retorna ao coração. Veias pequenas e alternadas (vasos colaterais) podem retornar o sangue de volta ao coração, mas não tão eficientemente como a veia central grande. Este back-up aumenta a pressão dentro da veia e também a fuga de fluido da veia, resultando em inchaço da perna. O coágulo em si pode causar inflamação, produzindo calor, vermelhidão e sensibilidade. Durante o exame, o médico pode notar inchaço, plenitude dos músculos afectados, ou sentir o cordão de sangue coagulado no vaso.

Físicos focam o tratamento na complicação dos coágulos sanguíneos. Sem tratamento, até um quarto de todas as TVP de perna terá um pedaço de coágulo descolado, viajará através das veias e alojar-se-á dentro dos pulmões, onde pode causar uma embolia pulmonar (EP). Complicações de uma EP são falta de ar significativa, limitação marcada do exercício e morte. (Para uma discussão mais detalhada, veja a Página de Paciente de Cardiologia de Goldhaber SZ, Morrisson RB. Embolia pulmonar e trombose venosa profunda. Circulação. 2002;106:1436-1438.)

O diagnóstico de TVP é mais comumente feito com ultra-som. A ultrassonografia é muito confiável para descobrir coágulos de sangue no joelho ou acima dele, o local mais provável para enviar uma embolia. Em contraste, as veias abaixo do joelho são menores, a anatomia das veias geralmente varia entre as pessoas, e a capacidade do teste para diagnosticar uma TVP não é tão alta. Apenas raramente é necessário realizar mais exames, como ressonância magnética (RM) ou teste de corante (venograma).

Para diminuir os sintomas de uma TVP e evitar a embolização de um fragmento para os pulmões, os médicos prescreverão medicação para diluir o sangue (anticoagulantes), primeiro a heparina (administrada por via intravenosa ou por injeção) e depois a warfarina (administrada por via oral). A anticoagulação reduz drasticamente a taxa de embolia pulmonar, deve ser continuada por 3 a 6 meses e requer a medição frequente do nível de diluição do sangue. A terapia adequada reduz a ocorrência de embolia pulmonar de 25% para 5% no primeiro ano, mas está associada a um pequeno aumento (cerca de 2% a 3%) no risco de sangramento significativo.

Duas áreas de terapia são controversas: (1) uso de um agente de dissolução de coágulos (trombolítico) e (2) uso de anticoagulantes para coágulos na barriga da perna. Os agentes trombolíticos têm um risco muito maior de sangramento e são normalmente reservados para TVPs graves que restringem seriamente o fluxo sanguíneo nas artérias das pernas. A maioria dos médicos prescreve um medicamento para diluição do sangue para coágulos de bezerros, embora o risco de embolização seja menor. A anticoagulação deve certamente ser fornecida para pacientes com TVP de bezerro e uma causa contínua de coagulação, como o câncer ou cirurgia ortopédica. Em algumas circunstâncias, os médicos podem optar por uma repetição da ecografia 5 a 7 dias depois, tratando apenas os coágulos que mudaram de aparência.

Insuficiência

Resultando de um coágulo sanguíneo ou de uma anormalidade hereditária da parede venosa, a drenagem venosa inadequada (insuficiência venosa) pode ser classificada como trombose: superficial (veias varicosas) e profunda (insuficiência venosa crônica).

Varicoses

Insuficiência venosa superficial também é conhecida como varizes. Estas são segmentos de veias dilatadas, semelhantes a cobras, que se encontram logo abaixo da pele (Figura 1). Elas são mais comuns em mulheres, e metade dos pacientes que estão sendo tratados terão um histórico familiar. Na ausência de um coágulo de sangue, há muito provavelmente uma anormalidade estrutural da parede ou válvula da veia, permitindo o refluxo de sangue e o aumento da pressão dentro do vaso. As válvulas, que evitam o refluxo de sangue, podem ficar danificadas, resultando na acumulação de sangue dentro das veias. Obesidade, gravidez, postura prolongada e um estilo de vida sedentário podem exacerbar a dilatação das veias.

Embora a maioria dos pacientes veja um médico para o mau aspecto cosmético das varizes, eles também podem experimentar sintomas de queimadura, dor ou coceira. Os sintomas tendem a ser menos severos pela manhã após uma noite de elevação das pernas na cama e pioram ao longo do dia com o pé. Ocasionalmente, sem cuidados adequados, as veias varicosas podem progredir e causar úlceras de pele, infecções de pele, coágulos sanguíneos e hemorragias espontâneas.

Terapias padrão para varizes são exercício, perda de peso, controle de pressão sanguínea e meias de compressão. As meias de compressão são especialmente adequadas e aplicam pressão para evitar que as veias sejam ingurgitadas com sangue e assim piorem com o tempo. As meias devem ser aplicadas de manhã, quando as veias estiverem vazias. Assim, após a lavagem da manhã, os pacientes devem voltar para a cama por alguns minutos para elevar as pernas e assim drenar as veias antes de calçar estas meias. A elevação das pernas também é útil; numa posição reclinada, deve-se elevar os tornozelos até ao nível do coração ou mais alto. Sentar-se com as pernas elevadas num banco ou otomano não é suficiente para drenar o sangue das veias das pernas. A elevação dos pés da cama também é benéfica. A injeção de um agente cicatrizante e a remoção cirúrgica são raramente necessárias, mas podem ser usadas para remover veias varicosas específicas para fins cosméticos. Entretanto, até 50% de todos os pacientes desenvolverão veias varicosas recorrentes após a remoção.

Insuficiência Venosa Crônica

Quando a drenagem das veias profundas dentro dos membros é inadequada durante um longo período de tempo, os pacientes desenvolvem insuficiência venosa crônica. A drenagem venosa inadequada pode ocorrer como resultado de obstrução do fluxo sanguíneo entre os membros e o coração ou devido ao refluxo de sangue para trás nas veias causado por válvulas defeituosas. A causa mais comum de obstrução é uma TVP; outras causas são anormalidades hereditárias e compressão da veia, por exemplo, de um tumor ou curativo. Um terço de todos os pacientes com TVP desenvolverá insuficiência venosa crônica, geralmente dentro de 5 anos. Refluxo, ou excesso de fluxo de volta para as veias, pode ocorrer quando as válvulas da veia falham, mais comumente como resultado de cicatrização relacionada ao coágulo ou anormalidade da válvula hereditária.

Insuficiência venosa crônica é caracterizada por inchaço da perna, dor, cor da pele escurecida e textura da pele mais grosseira. A gravidade é um fator importante para o retorno do sangue de volta ao coração. O inchaço é agravado quando a perna está abaixo do nível do coração (dependente) e melhora após uma noite de elevação da perna na cama. As dores nas pernas, geralmente descritas como pesadas ou dolorosas, são geralmente piores no tempo mais quente e durante a menstruação. As alterações na cor e textura da pele resultam de depósitos de glóbulos vermelhos destruídos que se acumulam ao longo do tempo (Figura 2). Menos comumente, os pacientes podem relatar queimaduras, prurido, dor e o desenvolvimento de úlceras úmidas e irregulares ao redor do tornozelo.

O tratamento da insuficiência venosa visa melhorar o retorno do sangue ao coração e diminuir a fuga de líquidos das veias. Meias de compressão, elevação das pernas, tratamento especializado de úlceras e o uso ocasional de diuréticos são as principais opções de tratamento. As opções cirúrgicas são limitadas e raramente utilizadas nesta doença.

Conclusão

Doenças das veias são comuns, relativamente fáceis de tratar e, com tratamento, raramente ameaçam a vida. O tratamento dos problemas de trombose e insuficiência deve melhorar o funcionamento físico e a qualidade de vida. Na ausência de cuidados médicos adequados, os pacientes correm o risco de sofrer de incapacidades marcantes e complicações com risco de vida, tais como embolia pulmonar. A compreensão da natureza desses distúrbios facilitará a comunicação terapêutica entre paciente e médico, melhorando o uso adequado de terapias apropriadas.

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