As entorses do tornozelo são as lesões atléticas mais comuns e as lesões ortopédicas mais comuns que se apresentam nas salas de emergência. O que não consideramos com freqüência é que apenas uma pequena fração das entorses de tornozelo presentes nas salas de emergência e os pacientes tratam a maioria das lesões em casa com diferentes níveis de cuidados conservadores.
Além disso, o número de entorses de tornozelo presentes nas salas de emergência é tão grande que os médicos muitas vezes lidam com elas de forma limitada com um envoltório de Ás de algum tipo. Isto frequentemente resulta em dor para o paciente, um atraso na recuperação, lesões potencialmente não tratadas e a necessidade de cirurgia. A maioria das entorses de tornozelo irá melhorar com cuidados conservadores, desde que sejam tratadas de forma oportuna e agressiva.
Quando um paciente apresenta uma entorse aguda de tornozelo, o exame físico e o teste diagnóstico são essenciais para compreender o nível de trauma e o que precisa acontecer para facilitar uma recuperação rápida e ótima.
Verificar a pele quanto a áreas de hematomas e inchaços, e quaisquer quebras de pele. Os hematomas cutâneos são um sinal claro da área de lesão. Por exemplo, se houver hematomas ou hemorragias na região anterior da canela, deve-se suspeitar de uma sindesmose ou de uma lesão no tornozelo.
Verificar o fornecimento vascular ao pé através da palpação dos pulsos. É raro ter um problema vascular com entorses no tornozelo, mas casos de inchaço grave podem causar uma síndrome compartimental, resultando em potencial insuficiência vascular. Se existir uma suspeita de síndrome compartimental, medir a pressão dos compartimentos do pé e tornozelo.
Quando os fatores de danos nervosos nas entorses do tornozelo
Um dos problemas mais comumente perdidos nas entorses do tornozelo é a lesão neurológica. Nas entorses mediais do tornozelo, o túnel do tarso, nervo tibial, nervos plantares mediais, plantares laterais e calcaneares podem ser esticados ou danificados. Este é um tipo menos comum de entorse de tornozelo e também um tipo menos comum de lesão nervosa.
As entorses laterais do tornozelo mais comuns podem apresentar uma lesão por tensão no nervo peroneal comum, nos nervos cutâneos dorsais do pé e tornozelo, ou no nervo sural. Já vi vários pacientes com problemas no nervo peroneal comum após entorse de tornozelo que não foram detectados e resultaram em uma deformidade de queda do pé. Certifique-se de verificar se há dor na região da cabeça fibular e também verifique a força dos dorsiflexores do tornozelo. Certifique-se também de verificar a sensação do pé dorsal e tornozelo como um problema comum de nervo peroneal pode resultar em dormência lateral do pé dorsal.
O que procurar nas entorses que são músculo-esqueléticas na natureza
Os problemas mais comuns com entorses de tornozelo são músculo-esqueléticas na natureza e resultam em laceração ligamentar, laceração tendinosa, lesão da cartilagem ou fractura do tornozelo. Alguns destes problemas normalmente incluem a ruptura parcial ou total do ligamento da região lateral do tornozelo. No entanto, alguns dos problemas são menos comuns e pode falhar-se a sua resolução. Um diagnóstico errado desses problemas pode resultar em problemas devastadores, como uma lesão por sindesmose.
O exame do tornozelo é difícil com entorses de tornozelo muito inchadas, mas é necessário tranquilizar o paciente e realizar os testes de forma oportuna. O teste da gaveta anterior e o teste da inclinação do talar são os testes mais comuns. A palpação do tornozelo anterior para crepitação e sinovite também é essencial. Verifique também a sensibilidade ou fraqueza do tendão peroneal, pois uma grave entorse de inversão pode resultar em uma laceração do tendão peroneal. No caso de lesões no tornozelo medial, verifique se o ligamento deltóide e o tendão tibial posterior apresentam laxidão ou fraqueza.
Minha maior queixa sobre os exames típicos do tornozelo é a falta de compreensão e mau tratamento precoce das entorses altas do tornozelo e das lesões da sindesmose. Para verificar este problema, o paciente dobra o joelho e pendura a perna fora da cama. O paciente segura o joelho com firmeza e executa uma rotação interna e externa do tornozelo com o pé dorsoflexivelado para verificar o tornozelo e a estabilidade tibiofibular distal. Se o movimento externo causar dor, suspeitar de uma lesão por sindesmose. Além disso, deve-se também suspeitar de uma lesão da sindesmose se a dor estiver presente com palpação anterior distal do tornozelo.
O que a imagem diagnóstica pode revelar
Seguir o exame físico, conduzir o exame radiográfico do tornozelo. Se o paciente tiver uma entorse lateral grave do tornozelo, obter vistas do pé e do tornozelo para excluir uma fratura da base do quinto metatarso. Verificar as vistas do tornozelo em busca de fratura, lesão cartilagínea, achados de lesão osteocondral e lesão da sindesmose. O aumento do espaço livre medial é um indicador claro de uma lesão da sindesmose.
No entanto, casos mais sutis podem ocorrer quando há uma fenda da sobreposição tibiofibular com mais de 3 mm de mudança de sobreposição. Comparar as vistas do tornozelo anterior com as do tornozelo contralateral pode ser útil em casos sutis de lesão da sindesmose. Vistas fibulares altas também podem ser úteis para verificar se há fratura do pescoço fibular, que pode causar irritação do nervo peroneal comum.
É raro pedir uma imagem de ressonância magnética (RM) com uma lesão aguda, mas em certos casos, a RM pode ser benéfica. Em casos de ruptura tendinosa potencial, lesões osteocondral com suspeita de corpo solto ou lesão de sindesmose sutil, pode ser útil a obtenção de uma ressonância magnética. Isto é especialmente verdade no caso de lesões da sindesmose. Nesses casos, se for observada uma única laceração tibiofibular anterior ou posterior, pode ser benéfico estabilizar a área de forma aguda para evitar complicações a longo prazo, especialmente se o desvio anterior ou posterior da fíbula estiver presente. Novamente, lesões por sindesmose podem causar complicações graves a longo prazo, portanto erram do lado do tratamento agressivo para evitar problemas.
Dicas de tratamento contínuo
O tratamento de uma entorse aguda do tornozelo é principalmente conservador por natureza. Na maioria dos casos, o tratamento é uma espécie de tornozelo. O tipo de entorse de tornozelo varia, mas o objetivo principal da cinta deve ser estabilizar o tornozelo em dorsiflexão e proteger contra o excesso de movimento medial e lateral. Eu prefiro uma cinta ortopédica de tornozelo em vez da contra-corrente, a fim de apoiar o tornozelo e o pé, e evitar a superpronação. Eu também prefiro esta cinta porque ela permite que o tornozelo seja mantido em uma posição dorsiflexada e também dá algum aperto na região tibiofibular distal para maior estabilidade.
Quando o paciente tem um tornozelo muito instável, tal como uma entorse de grau 3 com rasgos completos dos ligamentos, prefiro um curto período de uso do molde ou da bota para permitir que os ligamentos cicatrizem antes da cinta. Meus pacientes normalmente usam a bota por cerca de duas semanas até que haja uma cicatrização moderada dos ligamentos do tornozelo antes da cintura e da terapia.
Eu também achei a fisioterapia com base em cuidados agudos muito útil. Ao iniciar a terapia precoce dos tecidos moles, há menos inchaço e melhora da circulação, levando a uma melhor reparação dos tecidos. A laserterapia de tecidos moles tem sido excepcionalmente útil na cicatrização e reparação de tecidos moles. Além disso, os exercícios de propriocepção precoce são úteis para devolver ao tornozelo a estabilidade e uma sensação de equilíbrio.
Em casos de lesão óssea ou cartilagem intra-articular solta na articulação, deve-se considerar a artroscopia precoce para remover a lesão intra-articular e prevenir a artrite. As lesões osteocondral diagnosticadas precocemente sem corpos soltos são geralmente tratadas com o uso de bota. A fim de permitir a cicatrização, os pacientes não suportam peso durante um período de cerca de quatro semanas. Deve-se obter posteriormente uma ressonância magnética para verificar a melhora na cicatrização das cartilagens.
No nosso instituto, tratamos as lesões da sindesmose de forma agressiva com fixação aberta. Pode-se fazer isso com um ou dois parafusos sinndesmóticos, ou com fixação por corda bamba. Prefiro a técnica da corda apertada, que permite o movimento precoce e não precisa ser removida posteriormente como os parafusos.
Prefiro deixar pequenos rasgos do tendão cicatrizarem com os ligamentos do tornozelo antes de qualquer forma de cirurgia. Sugere-se um período de utilização da bota durante quatro a seis semanas para permitir a reparação dos tecidos. Se a região continuar a ser dolorosa, obtenha uma ressonância magnética para considerar a necessidade de reparação tecidual.
Em Conclusão
É essencial ser agressivo com entorses no tornozelo. Lembre-se que uma entorse de tornozelo é uma luxação parcial da articulação e deve-se tratá-la como tal. Seja agressivo com a cintura e fisioterapia. Certifique-se também de verificar o que você pode não notar à primeira vista, a fim de evitar complicações a longo prazo.
O Dr. Baravarian é professor clínico assistente na Faculdade de Medicina da UCLA. Ele é o Chefe de Cirurgia do Pé e Tornozelo no Centro Médico e Hospital Ortopédico da UCLA de Santa Monica, e é o Diretor do Instituto Universitário do Pé e Tornozelo em Los Angeles.