Para o Editor:
A estimulação do diafragma é uma alternativa à ventilação mecânica em pacientes com lesão elevada do cordão cervical (>Dermatoma C4). Traz benefícios clínicos e reduz os custos com a saúde. Também é indicado em certos casos de hipoventilação central . Dois tipos de dispositivos de estimulação do diafragma estão comercialmente disponíveis. Com estimulação frênica intratorácica, os eletrodos são implantados em torno dos nervos frênicos no tórax (Avery Biomedical, Commack, NY, EUA; e Atrotech, Tampere, Finlândia). A dissecção nervosa durante uma minitoracotomia vídeo-assistida permite o contato íntimo dos eletrodos estimulantes com o nervo . As correntes estimulantes normalmente variam entre 0,3-3,5 mA . Com estimulação intradiafragmática, os eletrodos de fio de gancho são implantados laparoscopicamente no diafragma na vizinhança da terminação do nervo frênico (Synapse Biomedical, EUA) . As correntes de estimulação normalmente variam entre 5-20 mA. Em pacientes tetraplégicos, a estimulação frênica intradiafragmática é eficaz e tem sido defendida como mais fácil de implementar e menos cara que a sua contraparte intratorácica . Em pacientes que retêm atividade espontânea do diafragma, esta abordagem é atraente porque é desprovida do risco teórico de dano ao nervo frênico induzido pelo procedimento associado com a via intratorácica. Por estas razões, implantamos estimuladores frênicos intradiafragmáticos em quatro pacientes com hipoventilação após o dispositivo ter sido autorizado na França em 2010. Na França, tanto a estimulação intratorácica quanto a intradiafragmática do diafragma são autorizadas e reembolsadas pela previdência social em quadriplegia e hipoventilação central e são administradas em um único centro multidisciplinar em todo o país.
Este relato é motivado pelo fato de que, nesses quatro casos, a eficiência da estimulação do diafragma foi comprometida e o manejo clínico complicado pela estimulação frênica associada à dor. Não observamos isso em pacientes comparáveis implantados intratoracicamente.
Descrevemos nove pacientes (tabela 1), todos com hipoventilação central, respostas documentadas do diafragma à estimulação frênica e sensibilidade preservada no exame clínico (sensações de pin-prick e light-touch presentes e simétricas no exame neurológico sistemático de rotina). Relataram percepção normal da dor na vida diária. Os implantes de estimuladores frênicos foram realizados ao longo de um período de 15 anos. Os pacientes 1-5 foram implantados por via intratorácica (cirurgião único, grupo 1) e os pacientes 6-9 foram implantados por via intradiafragmática (cirurgião único, grupo 2). Os pacientes 1-3 foram implantados primeiro, depois os pacientes 6-9 e depois os pacientes 4-5. Os pacientes 1-3 foram implantados no contexto de uma pesquisa aprovada externamente. Os outros pacientes foram implantados sobre indicações clínicas. Eles deram consentimento para o uso anônimo de seus dados clínicos, que foi aprovado pelo Comitê de Revisão Institucional da Société de Pneumologie de Langue Française (decisão #2014-048). A reversão da hipertensão pulmonar relacionada à hipoventilação por estimulação frênica intradiafragmática no paciente 6 foi descrita em outra parte.
- Ver em linha
- Ver popup
Características do paciente e resultados da estimulação frênica do diafragma
A dor induzida pela estimulação frênica foi definida como dor: 1) relatada espontaneamente ou em resposta a questionamentos orientados, 2) surgindo no início da estimulação e desaparecendo mais ou menos rapidamente após sua interrupção, 3) envolvendo um território fisiopatologicamente lógico (quadrantes abdominais superiores, regiões torácicas inferiores, pescoço/ombros), e 4) exigindo tanto uma redução na intensidade da estimulação quanto medicamentos analgésicos para perseguir a estimulação. A plena autonomia ventilatória (desmame da ventilação mecânica) foi definida como a possibilidade do paciente permanecer em estimulação diafragmática 24 h por dia, independentemente do uso efetivo do aparelho e da tensão arterial de dióxido de carbono (PaCO2). Alguns pacientes alcançaram autonomia ventilatória poucos dias após o implante. Em outros, foi seguido um protocolo de desmame semelhante ao utilizado na quadriplegia (sessões de estimulação diária incremental guiadas na manutenção do volume corrente e tolerância clínica) por 2-9 semanas. Para fins deste relato em particular, o resultado da autonomia ventilatória foi avaliado 1 ano após o implante. A hipoventilação persistente foi definida como hipercapnia (PaCO2 ≥45 mmHg) sob estimulação. A correção completa da hipertensão pulmonar foi definida como o retorno da pressão arterial sistólica medida ecocardiograficamente <30 mmHg. Os resultados foram comparados usando tabelas de contingência 2×2 e o teste exato de Fischer com p<0,05 considerado significante.
A dor induzida por estimulação frênica nunca foi notada no grupo 1, enquanto esteve sempre presente no grupo 2 (p=0,0079). Consistia em dor unilateral ou bilateral no pescoço e ombro (dermatomas C3-C5). A dor era geralmente descrita como uma sensação de dor e/ou ardor que começava imediatamente ou quase imediatamente após ligar o estimulador e podia durar vários minutos após desligá-lo. Não estava associada a alodinia ou hiperalgesia. Antes de qualquer intervenção, a avaliação visual da escala analógica variava entre 20-70% da escala total, dependendo dos pacientes. A autonomia ventilatória foi consistentemente alcançada no grupo 1 e em dois pacientes do grupo 2 (p=0,166). Hipoventilação persistente não foi observada no grupo 1, mas presente em três pacientes do grupo 2 (p=0,047). A correção da hipertensão pulmonar foi alcançada independentemente da técnica de estimulação (um caso em cada grupo). Um paciente (paciente 6) que foi prescrito pré-gabalina para melhorar a tolerância à estimulação desenvolveu hepatite citolítica, necessitando de mudança no tratamento.
Embora as observações tenham sido coletadas durante um longo período de tempo, os procedimentos pré-implantação, os procedimentos cirúrgicos e os procedimentos de acompanhamento foram invariáveis. Todos os pacientes foram testados pelos mesmos investigadores, os estimuladores foram implantados por um único cirurgião para cada técnica e o acompanhamento foi padronizado em um único centro. Além disso, a série intradiafragmática foi “brackeada” pela série intratorácica. Nós, portanto, acreditamos que a extensão do período de observação (que é facilmente explicada pela natureza única da coorte; ao nosso conhecimento, não há descrição de uma série de casos similares de pacientes adultos hipoventilados na literatura) não é uma fonte significativa de viés.
O nervo frênico é um nervo misto. Ele carrega aferentes do peritônio subdiafragmático (fígado e baço), pericárdio, regiões inferiores da pleura e do diafragma. Clinicamente, a irritação dos aferentes frênicos se traduz em dor referida no pescoço e ombro (território sensorial C3-C5, signo de Kehr) . As nossas observações são compatíveis com este mecanismo. Os aferentes do nervo frênico compreendem as fibras C diafragmáticas. Estas pequenas fibras não mielinizadas têm um alto limiar de excitação; não é provável que sejam despolarizadas pelas correntes de baixa intensidade utilizadas para estimulação frênica intratorácica (máximo 2,2 mA na tabela 1) que são permitidas pela proximidade estreita do nervo eletrodo. Hipotecamos que, em contraste, as maiores intensidades de estimulação (tabela 1) necessárias para alcançar a estimulação frênica intradiafragmática, devido a uma maior distância eletrode-nervoso, foram suficientes para despolarizar as fibras C nas proximidades dos eletrodos e induzir dor. Em linha com isso, os analgésicos conhecidos como eficientes na dor neuropática (pré-gabalina, gabapentina e duloxetina) se mostraram úteis em nossos pacientes. A redução das intensidades de estimulação também se mostrou útil, mas comprometeu a eficiência da estimulação; embora a freqüência da autonomia ventilatória não tenha sido estatisticamente diferente entre os grupos, a hipoventilação persistente foi significativamente mais freqüente no grupo 2. A estimulação frênica intratorácica associada à dor não foi relatada, exceto em casos de disfunção do aparelho. A estimulação frênica intradiafragmática relacionada ao “desconforto” ou dor evidente , tem sido descrita em ensaios clínicos de estimulação do diafragma na esclerose lateral amiotrófica. Neste contexto, a estimulação frênica não visa alcançar a ventilação, mas sim o condicionamento do diafragma; ela é administrada em intensidades mais baixas que podem ser reduzidas ainda mais para controlar a dor. No entanto, a ocorrência de dor neste cenário confirma a realidade do problema. Também observamos dor durante a estimulação frênica intradiafragmática em dois pacientes tetraplégicos com lesões incompletas da medula espinhal. É importante notar que a percepção de dor embotada foi descrita em crianças com síndrome de hipoventilação central congênita (SCHC) e poderia ter contribuído para a falta de dor relatada nos dois pacientes com SCHC do grupo 1. Ainda assim, os outros pacientes desse grupo não tiveram problemas de percepção de dor e o paciente com SCHC do grupo 2 teve dor severa.
Em conclusão, nossas observações devem ser levadas em conta na escolha de uma técnica de estimulação com diafragma em pacientes com vias sensoriais funcionais. As vantagens da estimulação frênica intradiafragmática poderiam, de fato, ser compensadas por questões de tolerância. Os futuros desenvolvimentos técnicos da estimulação frênica intradiafragmática devem focar em protocolos de estimulação que preservem a estimulação das fibras motoras, evitando a estimulação das fibras C. Dados preliminares não relatados sugerem que esquemas modificados de modulação de pulso poderiam conseguir isso, mas isso precisará ser especificamente estudado. De importância, outras futuras técnicas de estimulação com diafragma mini-invasivo, como a estimulação frênica transvenosa, devem ser examinadas para tolerância fora do contexto particular da quadriplegia e particularmente se as indicações de estimulação com diafragma aumentarem, por exemplo, como um coadjuvante da ventilação mecânica em pacientes de unidades de terapia intensiva .