Dois artigos e um editorial na edição desta semana do Archives of Internal Medicine deve dar a todos nós uma pausa sobre o risco potencial de aumento de casos de câncer e mortes causadas pelo uso excessivo e inapropriado de CT scans.
De acordo com esta pesquisa, é possível que 1-2% das mortes por câncer a cada ano no futuro possam ser devidas a um câncer causado por uma tomografia computadorizada realizada anos antes. Além disso, os pesquisadores descobriram que a quantidade de radiação por tomografia computadorizada difere substancialmente para o mesmo tipo de exame realizado em máquinas diferentes na mesma ou em outras instituições.
Para mim, esta não é uma discussão abstrata. Há dois anos atrás eu tive que decidir entre fazer várias tomografias recomendadas por um radiologista ou evitar as tomografias e correr o risco de ter uma doença grave que poderia progredir sem ser detectada. Eu decidi contra as varreduras pelas mesmas razões apontadas por esses pesquisadores.
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Visando para trás, foi claramente a decisão certa.
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No primeiro estudo, conforme relatado nos Arquivos, os autores determinaram o número de tomografias realizadas atualmente nos Estados Unidos. Em seguida, estimaram o número de cânceres que poderiam eventualmente resultar dessas varreduras.
Estimaram que 72 milhões de varreduras foram realizadas neste país em 2007. Os maiores riscos de cancro foram para a angiografia de tórax ou abdómen (um estudo que analisa vasos sanguíneos no coração ou na aorta, que é um grande vaso sanguíneo no tórax e abdómen), e para a tomografia de todo o corpo.
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Os pesquisadores também observaram que o risco de câncer causado pela tomografia computadorizada diminuiu com a idade dos pacientes.
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Chegaram à conclusão de que aproximadamente 29.000 futuros cancros poderiam estar relacionados com as tomografias realizadas em 2007. A maior parte deste risco viria das varreduras realizadas com maior freqüência, ou seja, tomografias do tórax, abdômen, pelve e cabeça, bem como angiografia computadorizada do tórax que procura por doença arterial coronariana.
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1/3 destes cancros projetados viriam de varreduras realizadas em pessoas entre 35 e 54 anos de idade, enquanto 15% adicionais viriam de varreduras realizadas antes dos 18 anos de idade. Os cancros mais comuns foram o cancro do pulmão, seguido pelo cancro do cólon e leucemia.
O segundo trabalho do Arquivo analisou de perto a quantidade real de radiação que foi recebida pelos pacientes que fizeram tomografias em quatro hospitais da área de São Francisco.
O que foi preocupante neste estudo foi o fato de que os autores não encontraram essencialmente nenhuma padronização para a forma como as tomografias foram feitas, resultando em doses de radiação extremamente diferentes para os diferentes tipos de exames realizados e dependendo de onde foram realizados.
Por exemplo, a dose de radiação para um angiograma de TC do coração foi quase 3 vezes maior do que para uma tomografia de rotina do tórax. A dose de radiação foi 7 vezes maior para um paciente que fez uma tomografia computadorizada da cabeça para procurar como acidente vascular cerebral em oposição a uma tomografia de rotina da cabeça para outras causas.
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Os pesquisadores também encontraram uma variação média de 13 vezes entre a maior e a menor exposição à radiação para cada tipo de estudo de tomografia computadorizada que examinaram. Esta diferença ocorreu não só entre diferentes hospitais, mas também dentro do mesmo hospital.
Então, há a questão de quantas tomografias seriam necessárias para causar um câncer adicional para se desenvolver no futuro.
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Para mulheres de 40 anos que fizeram angiogramas de TC, esse número é de 270. Para aquelas mesmas mulheres de 40 anos de idade que fizeram tomografias de cabeça, haveria um câncer adicional causado em algum momento no futuro para cada 8105 mulheres que foram escaneadas. As autoras também estimam que para uma mulher de 20 anos de idade que precisasse de uma tomografia para uma possível embolia pulmonar (coágulo de sangue no pulmão), um angiograma coronário de TC, ou uma tomografia do abdômen e pelve, o risco de desenvolver um câncer no futuro como resultado da tomografia poderia ser de 1 em 80.
Há um comentário no artigo que eu acho que merece destaque:
“A TC é geralmente considerada como tendo um risco muito favorável para beneficiar o perfil entre os pacientes sintomáticos. No entanto, o limiar de utilização da TC diminuiu, de modo que não é mais utilizada apenas em pacientes muito doentes, mas também naqueles com doenças leves e autolimitadas, que de outra forma seriam saudáveis. Nestes pacientes, o valor da TC precisa ser equilibrado com este pequeno, mas real, risco de carcinogênese resultante do seu uso. Nem os médicos nem os pacientes estão geralmente conscientes da radiação associada à TC, do seu risco de carcinogênese ou da importância de limitar a exposição entre os pacientes mais jovens, É importante conscientizar tanto os médicos como os pacientes de que esse risco existe”. (ênfase minha)
Estes pesquisadores também pedem à profissão que adote e implemente padrões similares aos desenvolvidos pela Food and Drug Administration para monitorar o desempenho das máquinas de mamografia para assegurar aos pacientes e médicos que as doses utilizadas são de fato a dose correta e a mais baixa necessária para a tomografia computadorizada. Não há atualmente nenhuma regulamentação de tomografias computadorizadas “no campo” pelo FDA.
No editorial que acompanha estes trabalhos, o autor aponta que todos os dias são realizadas 19.500 tomografias computadorizadas nos Estados Unidos, que submetem os pacientes a uma dose de radiação igual a 30 a 442 radiografias de tórax. Além disso, 70% dos adultos deste país (incluindo eu) fizeram uma tomografia computorizada entre 2005 e 2007. 2% desses pacientes receberam doses altas a muito altas de radiação de sua tomografia computadorizada.
O editorialista continua escrevendo:
“Um paradigma popular atual para o cuidado com a saúde presume que mais informação, mais testes e mais tecnologia levam inevitavelmente a melhores cuidados. (Estes estudos) aconselham uma reavaliação desse paradigma para a imagem nuclear. Além disso, é certo que um número significativo de tomografias não é apropriado. Um relatório recente do Government Accountability Office sobre imagens médicas, por exemplo, encontrou uma variação de 8 vezes entre os estados quanto aos gastos com imagens médicas no escritório; dada a falta de dados indicando que os pacientes se saem melhor em estados com mais imagens e dada a natureza altamente lucrativa das imagens diagnósticas, a ampla variação sugere que pode haver um uso excessivo significativo em partes do país”
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I pode lembrar um dia em que as tomografias computadorizadas foram realmente difíceis de obter. Agora, todos têm um – incluindo muitos médicos e consultórios particulares.
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As tomografias tornaram-se o novo raio-x torácico. Eles substituíram a história e o físico. Tornaram-se o “recuo da medicina defensiva”, uma vez que os médicos me dizem frequentemente que têm de fazer o exame para se protegerem na própria possibilidade externa de que – por exemplo – o paciente com dor de cabeça possa ter um tumor cerebral, ou a pneumonia possa ser causada por um cancro.
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E depois houve a minha própria experiência com a “equação” de benefícios/riscos de fazer uma TC.
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>Dois anos atrás – por insistência da minha mulher (que é médica) e do meu médico – eu fiz uma TC ao peito para ver a quantidade de cálcio nas minhas artérias coronárias. Dados meus problemas médicos subjacentes, que incluem hipertensão e colesterol elevado, bem como um trabalho razoavelmente estressante (que eu amo, aliás – é a viagem que às vezes se torna um pouco demais), eles pensaram que, embora eu não tivesse sintomas de doença cardíaca e estivesse razoavelmente apto fisicamente, eu deveria ter minhas artérias verificadas. (O exame foi barato, a propósito – custou cerca de 150 dólares. O hospital tinha recentemente descontado o preço da cotação original de $200, que era consideravelmente inferior aos $1400 que posteriormente me cobraram por uma TAC de tórax de rotina.)
A boa notícia foi que não havia cálcio nas artérias. Mas havia uma lesão muito pequena no meu peito que não tinha cálcio, e que poderia ter sido um câncer de pulmão muito precoce.
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Nunca importa que a literatura médica sugira que estes tipos de lesões sejam muito comuns em pessoas como eu, especialmente aquelas que vivem no Sul. Não importa que quando visto em uma tomografia de tórax de rotina em um não-fumante, raramente são, se é que alguma vez foram um câncer.
Nada disso importava. O radiologista recomendou tomografias em série com contraste intravenoso a cada 6 meses durante dois anos. Eu fiz o primeiro acompanhamento aos seis meses – sem o contraste – e tudo ficou estável.
Finalmente tomei minha própria saúde em minhas próprias mãos e disse “Não mais!” Eu conhecia os dados da pesquisa, conhecia as recomendações dos especialistas e tive discussões com outros radiologistas que estavam familiarizados com a literatura. Concluí que o meu risco de contrair cancro através dos exames era maior do que o risco de ter cancro do pulmão naquele nódulo.
Dois anos depois, e ainda sem problemas.
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>Acho que a mensagem da minha própria experiência foi que eu assumi a responsabilidade pela minha própria saúde. Mas vamos encarar aqui um pouco da realidade: Eu sou um médico que por acaso trabalha com especialistas que sabem destas coisas. Foi difícil superar ter acesso aos “melhores do mundo” quando se tratava de tomar essa decisão.
O meu problema é que muitas vezes os médicos não conhecem os seus pacientes, não têm tempo para uma conversa sobre os benefícios, indicações e riscos de um determinado TAC, e sentem que serão processados mesmo que percam alguma coisa – mesmo que a hipótese desse “alguma coisa” seja mínima, na melhor das hipóteses. Eles não têm tempo ou inclinação para ter uma conversa que possa delinear um caminho alternativo consistente com o julgamento médico razoável (como, “aqui estão as coisas que você precisa saber e precisa fazer se isso ou aquilo acontece depois que você sair do meu escritório”). É muito mais simples ir em frente e pedir a TC. (E, se por acaso eles forem donos da máquina e puderem ser pagos pela companhia de seguros, a decisão fica ainda mais fácil.)
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Too many CT scans are not medical necessary, and won’t impact the course of treatment for the patient. Demasiadas tomografias substituem a história e a conversa física e com o paciente. Demasiadas tomografias são feitas porque os médicos estão preocupados que eles possam ser processados se não o fizerem e algo raro aparece mais tarde. Demasiadas tomografias são feitas porque os pacientes não estão dispostos a assumir alguma responsabilidade pela sua saúde e participar no processo de tomada de decisão.
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Tudo isso de “evitar”, infelizmente, tem agora demonstrado através desta pesquisa e outros relatórios semelhantes ter um custo muito real, que não é apenas financeiro. Pode ser a causa de um futuro cancro ou mesmo de uma morte.
Doctors precisam de liderar na redução dos riscos destes problemas relacionados com a tomografia computorizada.
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Têm de ter a certeza de que a tomografia é realmente necessária. Precisam ter a certeza de que as máquinas de tomografia computadorizada são monitorizadas cuidadosamente quanto à quantidade de radiação que produzem. Eles precisam aderir às normas para ter a certeza de que a dose de radiação utilizada é a menos necessária para obter um estudo adequado.
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Meus amigos, este é um problema sério. A conscientização de médicos e pacientes sobre o problema há muito tempo já era esperada.
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A nossa tecnologia pode ser fantástica e pode salvar vidas, mas apenas se utilizada de forma adequada e cuidadosa. É fundamental que tenhamos a certeza de que as tomografias que recomendamos e as tomografias a que nos submetemos sejam feitas apenas para condições e circunstâncias apropriadas, onde os benefícios superem claramente os riscos.
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