Pericarditetrictiva é uma condição potencialmente curável causada por uma variedade de situações que resultam em pericárdio inflamado, cicatrizado, espessado ou calcificado. Quando o pericárdio anormal limita o preenchimento diastólico, há uma série de consequências hemodinâmicas que se manifestam como fadiga, dispnéia, inchaço abdominal, edema periférico, ou insuficiência cardíaca direita. Estas manifestações clínicas de pericardite constritiva são semelhantes àquelas devidas a uma cardiomiopatia. Como suas características hemodinâmicas e clínicas são semelhantes, muitas vezes é difícil distinguir a pericardite constritiva de uma doença miocárdica. Mesmo os tradicionais critérios hemodinâmicos invasivos de “equalização das pressões diastólicas finais” não são específicos para a pericardite constritiva. Apesar de muitas semelhanças entre doenças miocárdicas e pericárdicas, há várias características únicas de constrição que permitem um diagnóstico confiável. Essas características são 1. Variação respiratória no enchimento ventricular 2. Dependência interventricular e 3. Movimento longitudinal aumentado do coração.1, 2
A variação respiratória no enchimento ventricular decorre da dissociação da alteração da pressão intratorácica e intracardíaca e do aumento da interação ventricular na pericardite constritiva. A inspiração reduz a pressão intratorácica que geralmente é totalmente transmitida às pressões intracardíacas, mas na constrição, as pressões intracardíacas caem muito menos do que a pressão intratorácica por causa da restrição pericárdica. Esta diferença na mudança de pressão com a inspiração resulta num enchimento reduzido para o lado esquerdo do coração. A redução do enchimento do coração esquerdo durante a inspiração causa uma redução na velocidade de entrada mitral e um deslocamento do septo interventricular em direção ao ventrículo esquerdo. Com a expiração, o enchimento do coração esquerdo aumenta, deslocando o septo interventricular de volta para o ventrículo direito, levando a uma redução do enchimento para o lado direito do coração e uma inversão tardia do fluxo nas veias hepáticas.
O advento do Doppler tecidual tem proporcionado maior confiança diagnóstica para separar a constrição de uma doença miocárdica. O Doppler tecidual mede a velocidade do tecido miocárdico e fornece uma avaliação não-invasiva do relaxamento miocárdico. A velocidade mitral diastólica inicial (e’) que reflete o estado do relaxamento miocárdico do VE é reduzida na maioria das formas de insuficiência cardíaca relacionadas à doença miocárdica, incluindo a cardiomiopatia restritiva. A velocidade “e” normal do anel mitral medial é de 9 cm/seg ou maior, e normalmente é de 6 cm/seg ou menos em pacientes com miopatia. Em contraste, o “e” geralmente é preservado ou mesmo aumentado em pericardite constritiva, uma vez que o movimento lateral do coração é limitado pelo pericárdio constritivo. Além disso, a velocidade do “e” anular mitral medial é geralmente maior do que o “e” anular mitral lateral. Isto novamente contrasta com o esperado em outras formas de insuficiência cardíaca e pode refletir a amarração do anel lateral pelo processo constritivo.
O nosso grupo estudou as características de desempenho de teste destes achados ecocardiográficos em um grupo de 130 pacientes com pericardite constritiva confirmada cirurgicamente, comparado a 36 pacientes com cardiomiopatia restritiva ou regurgitação tricúspide grave.3 Três variáveis foram independentemente associadas à pericardite constritiva: 1) a presença de desvio do septo ventricular, 2) velocidade do “e” mitral medial; e 3) a razão de reversão diastólica expiratória da veia hepática. Cada um destes critérios também foi significativamente associado à pericardite constritiva no subconjunto de pacientes com fibrilação atrial ou flutter. A presença de desvio do septo ventricular em combinação com e’ ≥ 9 cm/s medial ou relação de reversão diastólica expiratória da veia hepática ≥ 0,79 (velocidade de reversão diastólica da veia hepática/velocidade de fluxo diastólico para frente) foi 87% sensível e 91% específica para o diagnóstico de pericardite constritiva.
Dois outros achados ecocardiográficos são esperados tanto em pericardite constritiva quanto em cardiomiopatia restritiva. O primeiro é uma veia cava inferior pletórica, que pode aparecer dilatada ou colapsar de forma insuficiente durante a inspiração. Este é o marcador ecocardiográfico para aumento da pressão venosa. O segundo é um perfil Doppler relativamente “plano” do componente sistólico da veia cava superior. Em contraste com pacientes normais e com fisiologia pulmonar obstrutiva, pacientes com pericardite constritiva têm enchimento cardíaco restrito e exibem pouca variação na velocidade de entrada da veia cava superior durante o ciclo respiratório. Este achado é clinicamente útil porque a doença pulmonar obstrutiva grave ou outras condições associadas ao esforço respiratório exagerado podem algumas vezes causar achados ecocardiográficos que imitam os da pericardite constritiva.4
Figure 1
Em resumo, a pericardite constritiva deve ser considerada em pacientes com sintomas de insuficiência cardíaca e fração de ejeção preservada. Como a ecocardiografia é geralmente um exame diagnóstico inicial para avaliar tais pacientes, as seguintes características podem auxiliar no diagnóstico de pericardite constritiva: 1. anormalidade do movimento septal ventricular (a partir da interdependência ventricular) 2. Velocidade do anel mitral medial ≥ 9 cm/seg 3. Razão de reversão diastólica expiratória da veia hepática ≥ 0,79 (Figura) além de velocidade de entrada mitral restritiva (razão E/A > 0,8) e veia cava inferior pletórica.5
- Oh JK, Hatle LK, Seward JB, Danielson GK, Schaff HV, Reeder GS, et al. Papel diagnóstico do ecodopplercardiograma no pericarditismo constritivo. J Am Coll Cardiol. 1994;23(1):154-62.
- Hatle LK, Appleton CP, Popp RL. Differentiation of constrictive pericarditis and restrictive cardiomyopathy by Doppler echocardiography. Circulação. 1989;79(2):357-70.
- Welch TD, Ling LH, Espinosa RE, Anavekar NS, Wiste HJ, Lahr BD, Schaff HV, Oh JK. Diagnóstico ecocardiográfico da pericardite constritiva: critérios da mayo clinic. Imagem Circ Cardiovasc. 2014 maio; 7(3):526-34.
- Boonyaratavej S, Oh JK, Tajik AJ, Appleton CP, Seward JB. Comparação do influxo mitral e das velocidades de Doppler da veia cava superior na doença pulmonar obstrutiva crônica e na pericardite constritiva. J Am Coll Cardiol. 1998 Dez; 32(7):2043-8.
- Syed FF, Schaff HV, Oh JK . Pericardite constrictiva – pericardite diastólica curável HF Nat Rev Cardiol. 2014 Set; 11(9):530-44.
Tópicos Clínicos: Arritmias e EP clínica, Insuficiência cardíaca e cardiomiopatias, Imagiologia não-invasiva, Doença pericárdica, Fibrilação atrial/ Arritmias supraventriculares, Insuficiência cardíaca aguda, Ecocardiografia/Ultrasomografia
Palavras-chave: Fibrilação Atrial, Pressão Arterial, Cardiomiopatia, Restrição, Constricção, Testes Diagnósticos, Rotina, Diastole, Dispnéia, Ecocardiografia, Edema, Coração, Insuficiência Cardíaca, Ventrículos Cardíacos, Ventrículos Cardíacos, Veias Hepáticas, Doenças Pulmonares, Obstrutivas, Pericardite, Constrictivas, Pericárdio, Sístole, Vena Cava, Inferior, Vena Cava, Superior, Pressão Venosa, Insuficiência da Válvula Tricúspide
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