@eddyjoemd: um intensivista num frenesim de aprendizagem

Quando se obtém um painel metabólico básico (BMP) ou um painel metabólico completo (CMP), obtêm-se os valores habituais nele relatados: Na, K, Cl, dióxido de carbono (CO2), glicose, BUN, creatinina, etc. O valor que parece causar mais confusão é o “dióxido de carbono”. Isto acontece especialmente enquanto ensino em rondas em que a minha mente e língua muda o “dióxido de carbono” para “bicarbonato de soro”, “níveis de bicarbonato”, ou apenas “bicarbonato”. Definitivamente, isso deixa perplexo as pessoas com menos experiência que normalmente são muito tímidas para me perguntar por que eu fiz isso. Em última análise, os desarranjos ácido/base são da maior importância para os doentes críticos. Estamos obcecados com os detalhes na UTI. É fundamental acertar e entender o que estamos olhando.

O que estamos procurando ao avaliar o dióxido de carbono/soro bicarbonato?

Olhar para o nível de dióxido de carbono (também conhecido como bicarbonato sérico) é extremamente útil para identificar o que está errado com o seu paciente. Como muitos não prestam atenção a este valor laboratorial, as coisas ficam em falta. É possivelmente a minha parte favorita do painel metabólico. É onde as coisas sensuais vivem. Passar por cima de um longo diferencial não é o objectivo deste posto. O meu ponto é que um nível de soro de bicarbonato/carbonato de carbono em baixa é algo que não deve ser ignorado.
Você NÃO tem IDEA quantas vezes os Intensivisores como eu recebem consultas para taquipneia com um extenso exame incluindo tomografias do tórax para descartar EP ou procurar outras coisas engraçadas, radiografias, varredura V/Q, etc. Tudo o que o médico precisava fazer era identificar que eles estavam desenvolvendo uma acidose metabólica (a tendência de redução de CO2) e seguir por esse caminho. Economize um monte de dinheiro e morbidez para o seu paciente. Muitas vezes é uma acidose metabólica hiperclorémica secundária à soro fisiológico. Não se preocupe, eu não vou por esse caminho.

Porquê o bicarbonato chamado dióxido de carbono nos resultados do laboratório?

Os analisadores no laboratório medem o conteúdo total de dióxido de carbono (TCO2). Eles usam métodos enzimáticos. Métodos acima do meu conhecimento de laboratório pagam nota. Como medem TCO2, estes auto-analisadores não medem bicarbonato (HCO3-) diretamente. Portanto não é “Dióxido de Carbono” em vez de “Bicarbonato”. Vou poupar-lhe o processo químico orgânico de alcalinizar a amostra para converter o CO2 e o ácido carbónico em HCO3-.

Por que lhe chamo pessoalmente bicarbonato sérico em vez de dióxido de carbono sérico?

A razão pela qual usamos o termo bicarbonato (HCO3-) em vez de dióxido de carbono (CO2) é porque o TCO2 é composto por aproximadamente 95% de bicarbonato (HCO3-). Perto o suficiente, certo? O resto do dióxido de carbono total (TCO2) inclui CO2 dissolvido, iões carbonatos e compostos de carbamino. Figura estes componentes constituem aproximadamente 5% do outro material. No meu livro, isso é perto o suficiente. A minha opinião.
O citado artigo de Bihari, et al. publicado no Journal of Critical Care mergulha mais profundamente neste conceito.

Por que os laboratórios não concordam com os clínicos, mudam o nome, e acabam com isso?

Lembro-me, estamos a lidar com algo que tem um precedente histórico. Tecnicamente é mais preciso que se chame dióxido de carbono do que bicarbonato. No início eu queria insistir em mudar o nome, mas depois de me educar melhor eu estou bem com a estrutura atual.

Qual é o nível normal de bicarbonato?

Regra de polegar: 24mEq/L. Os intervalos dependem do laboratório. A minha loja, por exemplo, usa 22-32.

Por que é que os clínicos verificam um gás sanguíneo quando o bicarbonato sérico está baixo?

Usualmente é para avaliar directamente o estado ácido/base. Em outras palavras, certifique-se de que os pulmões estão tentando compensar a desarranjo metabólico. Por exemplo, se um paciente tem uma acidose metabólica, a resposta normal deve ser taquipneia. Sopre o CO2. Se o paciente tiver uma alcalose metabólica, ele deve estar tentando reter algum CO2. Mais uma vez, a minha explicação é bastante rudimentar. Eu estou ciente disto.

Níveis de bicarbonato num gás arterial ou venoso: são níveis reais?

Todos sabem que este é um valor calculado em oposição a um valor medido directamente? Não se sintam mal porque a maioria não sabe. Isto inclui muitos terapeutas respiratórios. Quando pedimos um gás no sangue, a máquina mede o pCO2 e o pH. Note que eu não escrevi HCO3-. A tecnologia utilizada para isso é a potente tecnologia dos métodos cenotenciométricos. Mais uma vez, remeto-o para o Bihari, et al. paper para mais detalhes. Uma vez que eles têm o pCO2 e o pH, eles podem conectá-lo à equação de Henderson-Hasselbalch. Eu sei que essas palavras fazem os cabelos na parte de trás do pescoço ficarem em pé na ponta. Há certas partes da educação de graduação e pós-graduação que não queremos lembrar. Rishi Kumar, MD cobriu a equação de Henderson-Hasselbalch no seu post AQUI.
pH = pKa + log(/)
pH= 6.1 + log(/(0.03x pCO2)
O nosso analisador de gases sanguíneos tem a capacidade de detectar o pH e pCO2. Usando matemática fina, ele é capaz de calcular o bicarbonato. Se o pCO2 for muito alto, como refletido na segunda imagem, então ele não pode calcular o bicarbonato e você fica com um valor em branco.

Níveis de bicarbonato do gás sanguíneo precisos e capazes de serem usados de forma intercambiável com os resultados do laboratório?

Resposta curta é sim, na minha opinião. Em última análise, você está à procura de valores que o ajudem a cuidar do seu paciente. O número exacto de 1 ou 2 não vai alterar a sua gestão. Existem alguns cenários, no entanto, onde o laboratório pode errar e nos dar valores baixos quando o bicarbonato de soro não está realmente baixo. Por Bihari, et al, estes incluem hiperlipidemia e paraproteinemia. Não posso dizer que tenha visto isto na prática. Não posso comentar quais os valores de hiperlipidemia que devem incitar à preocupação. Podemos ver valores altos espúrios em pacientes com uma desidrogenase láctica elevada (LDH). Como o bicarbonato da gasometria sanguínea é calculado através de uma equação, estes resultados espúrios não serão vistos.

Caso 1: Acidose Metabólica

Este primeiro caso foi uma consulta para um paciente (hipotético) que recentemente parecia estar doente e tinha um alto risco de colisão. Na época, eles ainda estavam hemodinamicamente estáveis. Os sinais vitais parecem estar bem. Clinicamente eles não pareciam muito mal, apenas taquipneicos. Em última análise, o paciente era uma bomba relógio. Ao longo da hospitalização, o bicarbonato sérico baixou de 24, 20, 16, 15 para este número aqui. Se esta tendência tivesse sido mais astuciosamente identificada antes, talvez pudéssemos ter intervindo.
Se quiser ler o meu último guia para acidose láctica, clique aqui.
Pardone-me por ser breve sobre a história médica e detalhes clínicos passados. Há muito mais nuance do que o que vou tocar durante este post.

Caso 2

Aqui, o paciente (hipotético) tem uma alcalose metabólica. Eu não vou entrar no diferencial extensivo sobre isto. Na UTI, a maioria dos pacientes que tem um bicarbonato sérico elevado é devido à compensação metabólica da acidose respiratória. Exemplos disso incluem retentores crônicos de CO2 no caso de DPOC, apnéia obstrutiva do sono (AOS) ou síndrome de hipoventilação por obesidade (SHO). Também vemos se em pessoas que estavam agressivamente diuréticas com furosemida e notamos o que chamamos de “alcalose de contração”.

Localizar o dióxido de carbono/bicarbonato: Envolvendo-o

Não ignore o soro bicarbonato/dióxido de carbono. Muitas coisas boas vivem lá.

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Citações:

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