Espondilose Cervical

Definição/Descrição

A espondilose cervical é um termo que engloba uma ampla gama de alterações degenerativas progressivas que afetam todos os componentes da coluna cervical (i.e., discos intervertebrais, articulações facetadas, articulações de Luschka, ligamenta flava e laminae). É um processo natural de envelhecimento e apresenta-se na maioria das pessoas após a quinta década de vida. A imagem em R mostra um pescoço afetado pela Espondilose.

Na coluna cervical este processo degenerativo crônico afeta os discos intervertebrais e as articulações das facetas, e pode progredir para hérnia discal, formação de osteófitos, degeneração do corpo vertebral, compressão da medula espinhal, ou mielopatia espondilótica cervical.

Os sintomas da espondilose cervical manifestam-se como dor e rigidez cervicais e podem ser acompanhados por sintomas radiculares quando há compressão das estruturas neurais.

A dor no pescoço é uma condição generalizada, sendo a segunda queixa mais comum após a dor lombar. Esta condição está associada a uma carga significativa de doença com incapacidade substancial e custo econômico,

Embora o envelhecimento seja a causa primária, a localização e taxa de degeneração, bem como o grau de sintomas e distúrbios funcionais varia e é exclusiva do indivíduo.

Anatomia clinicamente relevante

Veja Anatomia cervical para uma cobertura abrangente da Anatomia.

Epidemiologia

Avidência de mudança espondilótica é frequentemente encontrada em muitos adultos assintomáticos, com evidência de alguma degeneração discal:

• 25% dos adultos com menos de 40 anos,
• 50% dos adultos com mais de 40 anos, e
• 85% dos adultos acima de 60 anos

Os adultos assintomáticos apresentaram alterações degenerativas significativas em 1 ou mais níveis

• 70% das mulheres e 95% dos homens aos 65 e 60 anos foram afetados
• A evidência mais comum de degeneração é encontrada em C5-6 seguido por C6-7 e C4-5″.

Fatores de risco

• Idade, sexo e ocupação .
• A prevalência de espondilose cervical é semelhante para ambos os sexos, embora o grau de severidade seja maior para os homens.
• O trauma ocupacional repetido pode contribuir para o desenvolvimento da espondilose cervical.
• Aumento da incidência em pacientes que carregavam cargas pesadas na cabeça ou ombros e em dançarinos e ginastas.
• Em cerca de 10% dos pacientes, a espondilose cervical é devida a anomalias ósseas congênitas, vértebras bloqueadas, laminas malformadas que colocam estresse indevido nos discos intervertebrais adjacentes.

Etiologia

• O principal fator de risco e contribuinte para a incidência da espondilose cervical é a degeneração do disco intervertebral e dos elementos vertebrais cervicais relacionada à idade.
• Alterações degenerativas nas estruturas circunvizinhas, incluindo as articulações não recobertas, articulações facetárias, ligamento longitudinal posterior (LCP) e ligamento do sabor, todas combinadas para causar estreitamento do canal espinhal e foramina intervertebral. Consequentemente, a medula espinhal, a vasculatura vertebral e as raízes nervosas podem ser comprimidas, resultando nas três síndromes clínicas em que a espondilose cervical se apresenta: dor axial no pescoço, mielopatia cervical e radiculopatia cervical.
• Fatores que podem contribuir para um processo acelerado da doença e espondilose cervical precoce incluem exposição a um trauma espinhal significativo, um canal vertebral congenitamente estreito, paralisia cerebral distônica afetando a musculatura cervical, e atividades atléticas específicas, como rugby, futebol e equitação.

Apresentação clínica

A espondilose cervical apresenta-se em três formas sintomáticas como:

1. Dor não específica no pescoço – dor localizada na coluna vertebral.
2. Radiculopatia cervical – queixas em uma distribuição dermatomal ou miotomal que ocorrem frequentemente nos braços. Pode ser dormência, dor ou perda da função.
3. Mielopatia cervical – um conjunto de queixas e achados devido a danos intrínsecos à própria medula espinhal. Podem ocorrer dormência, coordenação e problemas de marcha, problemas de aderência e queixas do intestino e da bexiga com resultados físicos associados.

Os sintomas podem depender da fase do processo patológico e do local de compressão neural. A imagem diagnóstica pode mostrar espondilose, mas o paciente pode estar assintomático e vice-versa. Muitas pessoas com mais de 30 anos apresentam anormalidades semelhantes em radiografias simples da coluna cervical, portanto a fronteira entre o envelhecimento normal e a doença é difícil de definir.

Pain é o sintoma mais comumente relatado. McCormack et al relataram que a dor intermitente no pescoço e ombro é a síndrome mais comumente observada na prática clínica. Com a radiculopatia cervical a dor mais freqüentemente ocorre na região cervical, membro superior, ombro e/ou região interescapular. Em alguns casos, a dor pode ser atípica e manifestar-se como dor torácica ou mamária, embora esteja mais frequentemente presente nos membros superiores e no pescoço. A dor de cabeça suboccipital crônica também pode ser uma síndrome clínica em pacientes com espondilose cervical, que pode irradiar para a base do pescoço e para o vértice do crânio.

Paraestesia ou fraqueza muscular, ou uma combinação destas são frequentemente relatadas e indicam radiculopatia.

Síndrome do cordão central também pode ser vista em relação à espondilose cervical e, em alguns casos, disfagia ou disfunção das vias aéreas têm sido relatadas.

Diagnóstico diferencial

• Outras lesões inespecíficas da dor cervical – deformação aguda do pescoço, dor postural do pescoço ou Whiplash
• Fibromialgia e dor psicogênica do pescoço
• Lesões mecânicas – prolapso discal ou hiperostose idiopática difusa do esqueleto
• Doença inflamatória – Artrite reumatóide, Espondilite anquilosante ou Polimialgia reumática
• Doenças metabólicas – doença de Paget, osteoporose, gota ou pseudo-gota, Infecções – osteomielite ou tuberculose
• Malignidade – tumores primários, depósitos secundários ou mieloma

Procedimentos de diagnóstico

A espondilose cervical é muitas vezes diagnosticada apenas com sinais e sintomas clínicos.

Sinais:

• Sensibilidade localizada insuficientemente
• Gama de movimento limitado
• Muitas alterações neurológicas (a menos que sejam complicadas pela mielopatia ou radiculopatia)

Sintomas:

• Dores cervicais agravados pelo movimento
• Dores diferidos (occipital, entre as omoplatas, membros superiores)
• Dores retro-orbitais ou temporais
• Rigidez cervical
• Dormência vaga, formigueiro ou fraqueza nos membros superiores
• Tonturas ou vertigens
• Balanço fraco
• Raramente, síncope, desencadeia enxaqueca

A maioria dos pacientes não precisa de investigação adicional e o diagnóstico é feito apenas por motivos clínicos, no entanto, imagens de diagnóstico como raio-X, TC, RM e EMG podem ser usadas para confirmar um diagnóstico.

As radiografias da coluna cervical podem mostrar perda de lordose cervical normal, sugerindo espasmo muscular, mas a maioria das outras características da doença degenerativa são encontradas em pessoas assintomáticas e correlacionam-se mal com sintomas clínicos. É importante perceber que as alterações radiológicas com a idade representam apenas alterações estruturais nas vértebras, mas tais alterações não causam necessariamente sintomas. Acredita-se que este descompasso entre o aspecto radiográfico e os sintomas clínicos não se deve apenas à idade, mas também ao sexo, raça, grupo étnico, altura e ocupação.

RMRI da coluna cervical é a investigação de escolha em caso de suspeita de patologia mais grave, pois dá informações detalhadas sobre a medula espinhal, ossos, discos e estruturas dos tecidos moles. No entanto, pessoas normais podem apresentar anomalias patológicas importantes nas imagens, pelo que as radiografias precisam de ser interpretadas com cuidado.

Medidas de resultados

As seguintes medidas de resultados podem ser usadas para avaliar a dor no pescoço :

• Escala analógica visual (EVA)
• Forma curta 36 (SF-36)
• Índice de Deficiência do Pescoço (NDI)

Mudanças espondilóticas podem resultar em compressão direta e disfunção isquêmica da medula espinhal. Várias medidas clínicas de gravidade da doença incluem: Questionário de Avaliação da Mielopatia Cervical da Associação Ortopédica Japonesa (JOACMEQ); sistemas de pontuação da Classificação Nurick. Estas escalas têm sido desenvolvidas para quantificar a extensão e progressão desta doença.

Testes de provocação de paína como o teste de Spurling podem ser usados para diferenciar entre distúrbios do ombro e espondilose cervical.

Examinação

A história da paciente deve focar na linha temporal da dor, radiação da dor, fatores agravantes e eventos incitantes. Classicamente, a espondilose cervical sintomática apresenta-se como uma ou mais das três seguintes síndromes clínicas primárias:

• Dor axial no pescoço
  • Queixas comuns de rigidez e dor na coluna cervical que é mais severa na posição vertical e aliviada com repouso na cama ao remover a carga do pescoço
  • Movimento do pescoço, especialmente em hiperextensão e flexão lateral, tipicamente aumenta a dor
  • Na coluna cervical superior e inferior, os pacientes podem relatar dor radiante na parte de trás da orelha ou occipital versus dor radiante na musculatura superior do trapézio ou periscapular, respectivamente
  • Ocasionalmente, Os pacientes podem apresentar sintomas atípicos de angina cervical, como dor na mandíbula ou no peito

• Radiculopatia cervical
  • Sintomas radiculares geralmente seguem uma distribuição miotomal dependendo da(s) raiz(s) nervosa(s) envolvida(s) e podem apresentar como dor unilateral ou bilateral no pescoço, dor no braço, dor escapular, paraestesia, e fraqueza dos braços ou das mãos
  • A dor é exacerbada pela inclinação da cabeça para o lado afectado ou pela hiperextensão e flexão lateral para o lado afectado
• Mielopatia cervical
  • Tipicamente tem um início insidioso com ou sem dor no pescoço (frequentemente ausente)
  • Pode apresentar inicialmente fraqueza e falta de coordenação motora, resultando na incapacidade de completar tarefas que exijam coordenação motora fina (e.g., abotoar uma camisa, atar atacadores, pegar pequenos objectos)
  • Relatos frequentes de instabilidade da marcha e quedas inexplicáveis
  • Sintomas urinários (isto é, incontinência) são raros e normalmente aparecem tardiamente na progressão da doença

Manejo médico

A estratégia de tratamento para espondilose cervical depende da gravidade dos sinais e sintomas de um paciente. Na ausência de sintomas de “bandeira vermelha” ou mielopatia significativa, os objetivos do tratamento são aliviar a dor, melhorar a capacidade funcional nas atividades diárias e prevenir lesões permanentes das estruturas neurais. A espondilose cervical sintomática deve ser abordada de forma gradual, começando com o tratamento não cirúrgico.

Não cirúrgico

1. A base do tratamento não cirúrgico é um curso de fisioterapia de quatro a seis semanas, veja abaixo.
2. Agentes farmacológicos, incluindo anti-inflamatórios não esteróides (AINEs), esteróides orais, relaxantes musculares, anticonvulsivos e antidepressivos podem ser prescritos para o alívio da dor. A terapia pode ser escalada para analgésicos opióides para dor axial refratária no pescoço, mas não são recomendados como primeira linha ou para uso a longo prazo devido aos seus potenciais efeitos adversos.
3. Equipamentos médicos duráveis podem ser uma consideração para alívio sintomático. O uso a curto prazo de um colar cervical macio pode às vezes aliviar dores agudas no pescoço e espasmos. O uso noturno de uma almofada cervical pode aliviar a dor cervical, ajudando a manter a lordose cervical normal, o que melhoraria a distribuição das cargas biomecânicas entre os discos, promovendo assim uma melhor qualidade de sono.
4. Opções de tratamento intervencionista mais invasivo incluem injeções de esteróides epidurais (ESIs), injeções articulares zigapofíacas (faceta), bloqueios de ramos mediais e lesão por radiofrequência (RFL). Em uma revisão sistemática e meta-análise de Conger et al., em 2019, aproximadamente metade dos pacientes com dor radicular cervical apresentou pelo menos 50% de redução da dor no seguimento de um e três meses após as IES transforamínicas cervicais. Há relatos de sucesso a longo prazo que mostram que 40 a 70% dos pacientes foram submetidos a ESIs interlaminar ou transforaminal para o tratamento da radiculopatia cervical. Em uma revisão sistemática de 2015 por Manchikanti et al., foi observado alívio da dor a longo prazo com RFLs cervicais, MBBs e injeções articulares da faceta.

Cirurgia

Intervenção cirúrgica deve ser considerada em pacientes com mielopatia cervical severa ou progressiva, bem como naqueles com dor axial persistente no pescoço ou radiculopatia cervical após falha de medidas não cirúrgicas. Estes indivíduos afetados também devem ter uma condição patológica demonstrada em estudos de neuroimagem que correspondam às suas características clínicas. A abordagem cirúrgica depende da síndrome clínica e do(s) local(is) da patologia.

O fundamento do tratamento cirúrgico das doenças cervicais degenerativas envolve a descompressão dos elementos neurais frequentemente combinados com esta artrodese. A descompressão pode ser obtida usando uma abordagem anterior, posterior ou combinada. A descompressão recomendada é anterior quando há compressão anterior em um ou dois níveis e nenhum estreitamento significativo do desenvolvimento do canal.

Descompressão anterior, as diferentes opções cirúrgicas:

• Forameinotomia cervical anterior
• Discectomia cervical anterior sem fusão
• Discectomia cervical anterior com fusão
• Artroplastia cervical anterior

Para compressão a mais de dois níveis, Recomenda-se o estreitamento do canal, compressão posterior e ossificação do ligamento longitudinal posterior, descompressão posterior: Laminoforaminotomia/foraminotomia posterior e/ou discectomia

Dempre que continue a haver uma preocupação com o desenvolvimento de doença de nível adjacente, o que levou ao desenvolvimento de artroplastia total do disco.

Gerenciamento da terapia física

• Existe pouca evidência para o uso de exercício isolado ou mobilização e/ou manipulações isoladas.
• Mobilização e/ou manipulações em combinação com exercícios são eficazes para a redução da dor e melhoria do funcionamento diário em dor mecânica subaguda ou crónica no pescoço, com ou sem dor de cabeça.
• Existem provas moderadas de que vários regimes de exercícios, como exercícios proprioceptivos, de fortalecimento, de resistência ou de coordenação são mais eficazes do que os cuidados farmacêuticos habituais.

O tratamento deve ser individualizado, mas geralmente inclui exercícios de reabilitação, reeducação proprioceptiva, terapia manual e educação postural

• Um estudo de 2018 comparando exercícios isométricos com exercícios dinâmicos, ambos com métodos fisioterapêuticos tradicionais concluiu que a fisioterapia de curto prazo tem um papel significativo no tratamento da espondilose cervical. A comparação entre as duas técnicas de tratamento dá prioridade aos exercícios dinâmicos, ao contrário dos exercícios isométricos
• As meta-análises de 2001 pelo achado do Painel de Filadélfia foram

1. Modalidades físicas como tração cervical, calor, frio, ultra-som terapêutico, massagem e estimulador do nervo elétrico transcutâneo (TENS) careciam de evidências suficientes quanto à sua eficácia no tratamento da dor cervical aguda ou crônica.
2. Em pacientes com dor radicular, a tração cervical pode ser incorporada para aliviar a compressão da raiz do nervo que ocorre com estenose foraminal.
3. Injeções com pontos de gatilho miofasciais podem ser empregadas para tratar pontos de gatilho miofasciais, que podem se manifestar clinicamente como dor no pescoço, ombro e braço.

A terapia manual é definida como de alta velocidade; manipulação de impulso de baixa amplitude ou manipulação sem impulso. A terapia manual da coluna torácica pode ser usada para redução da dor, melhorando a função, para aumentar a amplitude de movimento e para tratar a hipomobilidade torácica

A manipulação axial da coluna torácica poderia incluir técnicas em uma posição propensa, supina ou sentada com base na preferência do terapeuta. Também a tração cervical pode ser usada como fisioterapia para aumentar o forame neural e reduzir o stress no pescoço

Manipulação sem empuxo incluindo deslizamentos posterior-anterior (AP) na posição de decúbito. As técnicas da coluna cervical poderiam incluir retrações, rotações, deslizamentos laterais na posição ULTT1, e deslizamentos da AP. As técnicas são escolhidas com base na resposta do paciente e centralização ou redução dos sintomas.

A educação postural inclui o alinhamento da coluna vertebral durante atividades sentadas e em pé.

Terapia térmica fornece apenas alívio sintomático e a ultrassonografia parece ser ineficaz.

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Realização da mobilização dos tecidos da musculatura do quarto superior com a extremidade superior envolvida posicionada na abdução e rotação externa para pré-carga das estruturas neurais do membro superior.

Exercícios em casa incluem retração cervical, extensão cervical, fortalecimento do flexor cervical profundo, fortalecimento escapular, alongamento da musculatura torácica via contração isométrica do flexor dos músculos extensores para estimular a mobilidade das estruturas neurais da extremidade superior.

Educação. A história natural da espondilose cervical é altamente variável, bem como desafiadora de prevenir, uma vez que faz parte do processo normal de envelhecimento. O cliente deve receber treinamento sobre formas de prevenir o início precoce da espondilose cervical, incluindo a manutenção de boa força e flexibilidade no pescoço, levando um estilo de vida ativo e saudável, e prevenindo lesões no pescoço (por exemplo boa ergonomia, evitando a extensão prolongada do pescoço, equipamento adequado para desportos de contacto, técnica de abordagem segura e uso do cinto de segurança em automóveis).

Clinical Bottom Line

• A espondilose cervical é considerada um processo natural de envelhecimento com uma prevalência de 95% até aos 65 anos de idade. A maioria das pessoas permanece assintomática mas pode apresentar dor axial no pescoço, assim como progresso para a radiculopatia cervical e/ou mielopatia cervical.

• A espondilose cervical é a disfunção vertebral mais comum em pessoas idosas
• Os sintomas podem depender do estágio do processo patológico e do local de compressão neural.
• A abordagem do tratamento deve ser feita por etapas. Pacientes com dor axial no pescoço sem sintomas neurológicos normalmente terão uma resolução dos sintomas dentro de dias a semanas, sem qualquer intervenção. Se os sintomas persistirem, a terapia conservadora deve ser iniciada, incluindo os AINE e a fisioterapia. Pacientes com dor axial no pescoço, radiculopatia cervical, ou mielopatia cervical leve devem trabalhar formalmente com um fisioterapeuta no fortalecimento específico do pescoço e na variedade de exercícios de movimento, exercícios gerais, e estratégias para lidar com a dor antes de se submeterem ao tratamento cirúrgico.
• O tratamento deve ser adaptado ao paciente individual e incluir exercícios isométricos supervisionados, reeducação proprioceptiva, terapia manual e educação postural.

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