Tratamento / Gestão
Há variabilidade no que diz respeito à gestão da TVP aguda com a associada flegmasia ou gangrena. Os pilares do tratamento são prevenir a propagação da coagulação intravenosa e posterior estase, reduzir a hipertensão venosa, evitar o choque hipovolêmico com ressuscitação fluida, prevenir a progressão para a gangrena fulminante e preservar a viabilidade tecidual e tratamento da condição subjacente.
As medidas de suporte devem ser realizadas imediatamente e são consideradas de primeira linha. A extremidade deve ser elevada a um ângulo superior a 60 graus acima do nível do coração para prevenir a estase venosa e aumentar o retorno venoso através dos canais patentes remanescentes. A falha em alcançar uma elevação significativa pode ser responsável pela progressão para a gangrena venosa. A elevação também reduzirá o edema e a compressão no sistema arterial impedindo o colapso circulatório e o choque hipovolêmico. Historicamente, outros tratamentos de suporte, incluindo maços quentes, simpatolíticos, drogas antivasospásticas e esteróides têm sido defendidos. Entretanto, estes têm provado pouco ou nenhum benefício e não são atualmente recomendados.
O tratamento definitivo envolve anticoagulação, trombólise dirigida por cateter, trombectomia ou qualquer combinação dos três, dependendo da gravidade da apresentação. A maioria dos pacientes responderá ao tratamento com reanimação com fluido, elevação agressiva e anticoagulação. A heparina intravenosa não fracionada deve ser administrada imediatamente como uma dose em bolus de 10-15 unidades/kg e então continuada como uma infusão intravenosa sendo titulada para um tempo de tromboplastina parcial terapêutica ativa (aPTT) de 1,5 a 2 vezes o valor de controle laboratorial. Os pacientes que apresentam PCD avançado ou gangrena venosa ou aqueles com trombose venosa refratária na anticoagulação podem ser considerados para trombólise dirigida por cateter (CDT), trombectomia mecânica percutânea, ou trombectomia cirúrgica aberta. Outras indicações para intervenção agressiva dependerão da instituição e dos intervencionistas, mas incluem: carga extensa do trombo, sintomas em um indivíduo jovem funcional, trombo na VCI, trombo flutuante, propagação da TVP durante a anticoagulação sistêmica, ou anormalidade estrutural.
Prior ao advento da intervenção endovascular, a trombectomia cirúrgica aberta foi o tratamento de escolha em relação à intervenção emergente. Isto está associado a altas taxas de recorrência e complicações relacionadas aos vasos, como desnudação do endotélio, ruptura, hiperplasia intimal e má durabilidade clínica. A CDT, por outro lado, permite menor trauma mecânico ao vaso e se tornou preferida em relação à trombectomia cirúrgica aberta em pacientes candidatos à lise. Além disso, permite uma potencial recanalização e remoção de trombos de vênulas menores que a cirurgia aberta não pode acessar. Usando esta técnica, os agentes trombolíticos são infundidos diretamente no sistema venoso através de um cateter de infusão de múltiplos furos laterais permitindo a dissolução de um trombo nos pequenos vasos distais e colaterais não acessíveis a um cateter de embolectomia com balão. A heparina é infundida simultaneamente a uma taxa subterapêutica (300 a 500 IU/hora) para prevenir a trombose do cateter, e a fibrinolítica é infundida na área alvo por um período máximo de 48 horas. O agente mais comum usado com o CDT é o plasminogênio tecidual ativador (tPA), e a dose usual é de 0,5 mg a 1 mg/hora. O grau de inchaço, bem como os pulsos, devem ser avaliados rotineiramente, e os fatores de coagulação devem ser monitorados com retiradas em série do laboratório para assegurar uma monitoração próxima, dado o aumento do risco de sangramento. A venografia de repetição é posteriormente realizada para determinar se a resolução do coágulo é alcançada ou se é necessária terapia adjuvante, como trombectomia mecânica, ou angioplastia com balão, e stent no contexto de complicações estruturais (i.e, A eficácia clínica do TDC tem sido comprovada em vários estudos demonstrando que pacientes com TVP iliofemoral sintomática tiveram melhora clínica significativa com redução rápida da carga de trombo, restauração da patência luminal e diminuição do risco de disfunção valvar e síndrome pós-trombótica. Como qualquer tratamento fibrinolítico, carrega risco de complicações hemorrágicas, sendo a mais grave a hemorragia intracraniana. Além disso, tem menos sucesso em pacientes com sintomas subagudos ou crônicos, com duração dos sintomas superior a 10 a 14 dias.
Contra-indicações à terapia de lise incluem:
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Absoluto contra-indicações
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Sangria activa ou diátese hemorrágica (excluindo menstruação)
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Traumatismo craniano/facial ou acidente vascular cerebral em 3 meses
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Birurgia neurológica recente
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Coagulopatia
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Lesão vascular intracraniana ou lesão maligna ou cirurgia recente da coluna vertebral
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Huma hemorragia intracraniana anterior
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Contra-indicações relativas
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Cirurgia nos 10 dias anteriores
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Severe hipertensão descontrolada na apresentação
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Trauma recente ou hemorragia gastrointestinal ou úlcera péptica activa
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Doença hepática ou renal grave
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RCP traumática ou prolongada
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Utilização corrente de anticoagulante com INR > 1.7 ou PT >15s
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Pregnância
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Tranmbectomia mecânica percutânea (TPM) também provou ser uma terapia alternativa ou adjuvante eficaz à TCD usando um cateter de trombectomia mecânica que aspira ou macera o trombo. Existem múltiplas técnicas de trombectomia mecânica e extração manual do trombo, incluindo reolítica, rotacional, aspiração e angioplastia. Comparando o PMT ao CDT, P.H. Lin et al. relataram vantagens do PMT ser menos tempo de infusão trombolítica em comparação com o CDT sozinho e um menor risco de sangramento. Além disso, eles encontraram que houve significantemente menor tempo de internação na UTI, bem como menor tempo de internação hospitalar e a necessidade de menos venogramas.
Além das complicações hemorrágicas, em pacientes que estão se submetendo ao TVP ou TVPM, há também um risco de embolia pulmonar. A lise pode causar fragmentação do coágulo e a manipulação dos fios dentro das veias pode desalojar o trombo. Dada esta preocupação, deve ser considerada a colocação de um filtro de VCI em pacientes selecionados com carga extensa que se estenda até a VCI. Recentemente, um estudo randomizado controlado FILTER-PEVI (Filter Implantation To Lower Thromboembolic Risk in Percutaneous Endovascular Intervention) demonstrou um aumento de oito vezes na EP iatrogênica sintomática em pacientes que não receberam um filtro antes da intervenção. Entretanto, a mortalidade não foi diferente naqueles sem filtro em relação aos indivíduos que tiveram um filtro colocado.
Como mencionado anteriormente, a terapia cirúrgica aberta é realizada de forma relativamente rara. A trombectomia venosa na forma de exposição aberta seguida da passagem de um cateter balão Fogarty proximal e distal foi historicamente realizada. Outros procedimentos mais envolvidos também têm sido descritos, como cavotomia transabdominal e trombectomia, mas esta também foi mais freqüentemente realizada antes do advento da terapia endovascular, percutânea e não tem mais papel no tratamento da PCD e da gangrena venosa. De uma forma geral, tem demonstrado diminuir o risco de embolia pulmonar fatal e não fatal; entretanto, o procedimento em si é muito mórbido.
Embora não seja frequente em pacientes que apresentam flegmasia e gangrena venosa, a síndrome compartimental deve ser sempre considerada. Se houver uma questão após a restauração do influxo arterial e da saída venosa para o membro, deve ser realizada uma fasciotomia de quatro compartimentos para prevenir a necrose muscular. Se a amputação for finalmente necessária porque os esforços iniciais com fasciotomia falharam, recomenda-se que esta seja adiada se possível para dar tempo ao membro para demarcação e para que o edema melhore.