Dilatação de Estruturas
Estrenoses esofágicas em crianças podem ocorrer como resultado de uma variedade de condições, incluindo RGE, esofagite eosinofílica, esclerodermia; após ingestão cáustica, lesão medicamentosa, reparação da atresia esofágica, ou radioterapia; ou como consequência de escleroterapia. Também podem ser idiopáticos.77
A dilatação esofágica pode ser realizada com uma variedade de instrumentos, mas apenas a dilatação endoscópica é discutida nesta seção. A vantagem da dilatação endoscópica é a capacidade de visualizar a área estenótica, estimar seu tamanho, selecionar um dilatador de tamanho adequado e, se necessário, passar um fio-guia além da área estenótica. As técnicas de dilatação podem ser divididas entre as realizadas com o próprio endoscópio, as realizadas sobre um fio (OTW) e as realizadas através dos dilatadores endoscópicos (TTS).
Savary-Gillard dilatadores estão entre os tipos de dilatadores mais frequentemente utilizados. Eles são bougies ocos de polivinil revestidos de plástico com tamanhos entre 5 e 15 mm (15 a 45 Fr). A ponta é cônica e flexível, e o eixo é mais rígido. A endoscopia é realizada inicialmente até ao nível da estenose, ou, se possível, para além da estenose. Um fio-guia de ponta flexível é então avançado através do canal de biópsia através da estrictura sob observação direta. Ao passar a estrictura, o endoscópio é removido enquanto o fio é mantido no lugar, avançando à medida que o endoscópio é retirado. Normalmente é utilizado um fio com uma ponta de mola. O fio é avançado para o antro gástrico, se possível, por exemplo, em pacientes com estricção esofágica. A bobina na ponta do fio ajuda a reduzir a incidência de perfuração devido ao fio. O bougie lubrificado é então rosqueado sobre o fio-guia, que é mantido esticado. Dilatações em série são realizadas aumentando progressivamente o tamanho da bougie de acordo com a quantidade de resistência encontrada. Os dilatadores devem ser verificados quanto à presença de sangue após cada dilatação. Os estratos normalmente precisam ser dilatados em várias sessões e não em uma única ocasião. O fio-guia deve ser mantido no lugar entre a aplicação das bougies em série para evitar deslizamento.
Numa grande série franco-americana, dilatações de maior diâmetro podem ser realizadas usando o sistema Savary do que com o sistema de dilatação Eder-Puestow. Não houve diferença estatisticamente significativa na incidência de complicações entre os dois métodos.78 A ocorrência de perfuração esofágica pode estar mais relacionada ao motivo da dilatação (por exemplo, ingestão cáustica ou malignidade versus estenose péptica) do que o método de dilatação utilizado. Além disso, o sucesso da dilatação pode estar relacionado com a indicação. A estenose congênita dilatante é geralmente mais eficaz do que a acalasia dilatante ou estenose pós-cirúrgica.
A dilatação endoscópica por balão também pode ser realizada utilizando dilatadores de balão TTS. Após a visualização da estrictura, estes tipos de balão podem ser passados por um endoscópio com um canal de 2,8 mm sob visão direta. Estes dilatadores de uso único têm um balão inflável na sua ponta. O balão é insuflável até um diâmetro e pressão máximos pré-definidos. Se a pressão for excedida, o balão rompe-se, reduzindo o risco de perfuração do esófago. A inflação exerce somente forças direcionadas radialmente, ao contrário das forças longitudinais de cisalhamento que ocorrem com a bougienage convencional (dilatadores Savary-Gillard ou Maloney). O dilatador balão é posicionado através do endoscópio com ou sem o uso de um fio-guia. O balão é inflado com água ou, ocasionalmente, Gastrografina, e mantido em inflagem por 30 a 90 segundos, depois esvaziado.79 Normalmente são realizadas duas ou três inflações por sessão endoscópica, com reposicionamento do balão entre as inflações. Além disso, o tamanho do balão pode ser aumentado para dilatações subsequentes na mesma sessão, se indicado. As sessões são repetidas durante várias semanas ou meses com balões de diâmetro progressivamente maior. Esta técnica tem sido utilizada para a atresia esofágica com estrangulamentos pós-operatórios e é especialmente útil para estrangulamentos de início recente. A dilatação endoscopicamente dirigida por balão hidrostático também tem sido relatada na doença gastroduodenal obstrutiva de Crohn. A dilatação endoscópica guiada por balão OTW das estenoses esofágicas tem sido relatada com sucesso na epidermólise bolhosa distrófica recessiva, uma condição associada com as estenoses esofágicas proximais e uma maior vulnerabilidade da mucosa esofágica a lesões menores.80,81
Balões que podem ser inflados até três diâmetros distintos foram desenvolvidos e estão agora amplamente disponíveis. Estes balões exercem um alto grau de força vetorial radial em cada uma das diferentes pressões padronizadas, mas ainda são projetados para romper se as pressões pré-estabelecidas forem excedidas. Eles representam uma potencial economia de custos para o paciente se dilatações progressivas de diâmetro serial forem realizadas no mesmo dia, e podem diminuir o tempo do procedimento endoscópico devido à diminuição da necessidade de troca de balões durante o procedimento.
Injeção de esteróides intra-esionais de estruras esofágicas pépticas e cáusticas tem sido relatada como um adjuvante para a dilatação endoscópica. Pequenos volumes (0,25 a 1,0 mL por injeção) de acetonida de triamcinolona (Kenalog 10 mg/mL; Bristol Meyers Squibb Princeton, NJ, EUA) são injetados em quatro quadrantes do segmento de estricção mais estreito. A eficácia da triamcinolona parece estar baseada na sua interferência na síntese de colágeno e subsequente formação de cicatrizes.79 Esta técnica tem sido associada a uma maior eficácia da dilatação e a intervalos mais longos sem sintomas entre as dilatações endoscópicas.82 A aplicação tópica da mitomicina C, um agente antiproliferativo, tem sido experimentada em pacientes pediátricos com estruras esofágicas refratárias; este agente pode estar associado a um risco aumentado de complicações, sendo necessária uma experiência maior antes que isso possa ser recomendado.83,84
A dilatação esofágica também pode ser realizada pela passagem de endoscópios progressivamente maiores. Isto é geralmente realizado para estruras esofágicas com diâmetro luminal na faixa de 6 a 8 mm. Tipicamente um endoscópio com um diâmetro externo de 5 a 6 mm é passado inicialmente através da estrictura. Posteriormente, ostroscópios com um diâmetro externo de 8 a 9 mm podem ser passados sob visão endoscópica directa utilizando uma pressão constante cuidadosa. A perfuração é uma complicação potencial desta técnica, e o endoscopista deve usar julgamento sobre o diâmetro de dilatação adequado e a quantidade de pressão a ser exercida, como em qualquer técnica endoscópica. A vantagem da dilatação endoscópica em série em comparação com a dilatação OTW é que o comprimento da estricção pode ser cuidadosamente visualizado e avaliado, irregularidades da estricção como prateleiras podem ser identificadas, a direção da força de dilatação pode ser mais diretamente controlada e sangramento ou trauma excessivo é identificado imediatamente.
Esofagite eosinofílica foi identificada como causa de estricções esofágicas e esôfago anelado. Esta condição e seu manejo são discutidos em outra parte do texto. Esta condição pode estar associada a estresses esofágicos curtos ou longos e/ou estreitamento difuso do esôfago. A dilatação das estreituras associadas a esta condição pode requerer precauções especiais. O esôfago nesta condição parece ser especialmente suscetível a lesão por cisalhamento, e foram relatados rasgos longitudinais do esôfago após endoscopia sem dilatação e após dilatações de pequeno diâmetro.85,86 Estruturas nesta condição podem ocorrer em todo o comprimento do esôfago, e há uma maior incidência de estenoses proximais em comparação com estenoses relacionadas ao refluxo, que são mais tipicamente distais. A dilatação com balão TTS sob visão endoscópica direta pode ser um método para gerenciar essas estenoses proximais de forma eficaz, que podem ser endoscopicamente desafiadoras.