ExPLOSÃO DO MORTE COMERCIAL POR MORTE EM ÁGUA
Root Causas de Incidente:
FILUREZA DO EMPREITEIRO MORTE PARA SEGUIR PROCEDIMENTOS
FILUREZA DOS SUPERVISORES MORTE PARA COMUNICAR DURANTE A TURNOVER
Divertor de saturação comercial “CH” (idade 33), coberto pela lei como um Jones Act Seaman morreu numa explosão subaquática durante uma corrida de sinos para queimar buracos de acesso num deck de plataforma a uma profundidade de aproximadamente 250 pés. Acender a tocha no convés da plataforma inflamou hidrocarbonetos ou gás que, desconhecendo o mergulhador, se acumulou sob o convés.
Bobby Delise e Alton Hall da firma de advogados marítimos Delise e Hall, sediada em Nova Orleães, foram retidos pela viúva do mergulhador; na altura da morte do marido, no Verão de 2010, a viúva estava grávida de sete meses. A viúva reteve Bobby Delise e Alton Hall para representar tanto ela como o seu filho ainda por nascer no seu processo contra o empreiteiro de mergulho e o proprietário do DSV.
O litígio foi iniciado no Tribunal Distrital dos Estados Unidos para o Distrito Oriental da Louisiana. O caso foi resolvido após extensas negociações de acordo com a assistência de um mediador privado.
Fatos
PROJETO DE mergulho e INCIDENTES ANTERIORES
No momento do incidente o empreiteiro de mergulho foi contratado com uma grande companhia petrolífera para fornecer a perícia, pessoal e navio de apoio ao mergulhador (DSV) para salvar as plataformas danificadas do Golfo do México. As plataformas foram danificadas durante o Furacão Katrina. A plataforma tombada foi posicionada em 250 pés de água no Golfo do México, ao largo da costa da Louisiana. O DSV do empreiteiro de mergulho foi usado como plataforma de mergulho.
Nos trinta dias anteriores à explosão, o empreiteiro de mergulho tinha feito queimaduras subaquáticas em sequência em toda a plataforma. A plataforma estava no chão do GOM inclinada aproximadamente 20-30 graus. A sequência das queimaduras começou na parte alta e progrediu para baixo, através e de volta para cima num perfil em “U”. Como resultado da progressão das queimaduras anteriores, a localização da queimadura fatal foi na extremidade alta da plataforma e, infelizmente, os gases das queimaduras anteriores. Foi descoberto por Delise e Hall durante o litígio que os gases tinham se acumulado no extremo alto da plataforma, exatamente onde ocorreu a explosão.
Neste caso, o mergulhador foi encarregado de empregar uma tocha queimada Broco 22 para cortar um orifício de acesso para fundas que seriam usadas no elevador da plataforma tombada do fundo do oceano.
O plano operacional do projecto originalmente previa que os furos de acesso fossem cortados, em vez de serem queimados, usando uma fresadora em vez do emprego de um mergulhador encarregado de fazer os furos de acesso. Esta decisão foi baseada, em parte, devido às explosões subaquáticas sofridas pelo empreiteiro de mergulho em incidentes graves de explosão anteriores, 22 e 40 meses antes. Como resultado de ambos os incidentes envolvendo os mergulhadores comerciais da empreiteira de mergulho, também representados pela Delise e Hall no seu litígio, a empreiteira de mergulho tinha concordado em instituir “acções correctivas” destinadas a reduzir os riscos de explosões subaquáticas resultantes da queima submarina.
Uma das acções correctivas mais importantes feitas pela empreiteira de mergulho foi a selecção de alternativas à queima. Outras ações corretivas importantes envolveram a colocação de mais responsabilidade no supervisor no local antes da decisão de permitir uma queima submarina e, em segundo lugar, a publicação de uma Análise de Segurança de Trabalho (JSA) mais concisa e específica da tarefa, que se concentrou na documentação da inspeção do local de trabalho.
Seis semanas antes da morte da CH, a decisão de empregar a fresadora foi alterada através de uma gestão de ordem de mudança (MOC). Como resultado do MOC, os supervisores do empreiteiro em terra decidiram que os mergulhadores queimariam os furos de acesso com a condição de que o pessoal supervisor aderisse rigorosamente à realização de reuniões de segurança, preparasse o protocolo de análise de segurança do trabalho e confirmasse que as inspeções minuciosas das áreas de trabalho para hidrocarbonetos e gases retidos fossem realizadas e registradas.
Morte do Mergulhador
A fatídica corrida do sino começou às 02:48. O parceiro da campainha do CH fez o primeiro lockout na corrida da campainha e o CH aliviou-o para iniciar o seu lockout às 08:37. Logo após o CH ter bloqueado, uma mudança de supervisor ocorreu com o supervisor original virando o comando da cadeira do supervisor. O supervisor do CH informou o CH para viajar até o peso da massa sob o sino de mergulho e ficar de prontidão porque ele estava deixando o navio quando seu tempo no mar terminou. No momento da ordem de “standby” o supervisor de alívio não tinha chegado ao local.
O helicóptero aterrou às 09:54 deixando o supervisor de alívio da companhia no navio. Os rotores do helicóptero nunca pararam como supervisor que iniciou a corrida do sino e outros que partiram da embarcação embarcaram no helicóptero.
O supervisor que partiu e seu alívio trocaram momentaneamente agradáveis no convés e durante aqueles poucos momentos o supervisor que partiu apresentou seu alívio um documento de uma página entitulado “notas de rotatividade 7/1/10”. Nas suas “Notas de Volume de Negócios”, o supervisor que parte simplesmente declarou em negrito: “Por favor, esteja ciente que temos queimado muito nesta estrutura, e haverá gás e possivelmente uma bolsa de óleo em toda a área do convés superior”.
Às 10:15 o supervisor de alívio chegou ao posto de controle e assumiu o comando do bloqueio do CH. O supervisor recém-chegado dirigiu o CH para o local de uma queimadura. Naquela queimadura a explosão ocorreu matando o mergulhador.
Delise and Hall’s Representação do DiverDelise e Hall argumentou que o empreiteiro de mergulho foi responsável pela morte do CH através das falhas de seus supervisores no local e da decisão de não empregar as alternativas mais seguras para a queima.
Delise e Hall argumentaram que o supervisor da empresa não supervisionou o bloqueio da CH, não planejou corretamente o projeto de uma forma segura para os mergulhadores e não aconselhou adequadamente o supervisor de alívio sobre a situação em profundidade. Os supervisores fora do local envolvidos no projecto de salvamento, ao contrário do seu claro reconhecimento de erros anteriores em incidentes de queimaduras, violaram todas as políticas da companhia publicadas em relação a queimadas subaquáticas. O mais grave foi o facto de a empresa ter ignorado todos os planos de acção correctiva instituídos após os dois incidentes anteriores que quase mataram os seus mergulhadores quando arderam.
Este empreiteiro de mergulho tinha um conjunto muito claro e conciso de manuais de segurança e de práticas seguras de mergulho. Os manuais ditam procedimentos específicos para a realização de queimadas debaixo de água. Os mandatos mais importantes envolvem a preparação pelo supervisor de uma licença de queima da empresa e do formulário de Análise de Segurança no Trabalho (JSA) especificamente para cada queima. O supervisor deve preencher uma lista de verificação de segurança e, em seguida, submeter a licença ao Gerente de Operações para aprovação e verificação. A JSA identifica os riscos de um procedimento específico, fornece salvaguardas para minimizar os riscos e designa indivíduos para implementar as salvaguardas. O supervisor então revisa a JSA com o mergulhador antes de cada bloqueio.
Neste projeto uma JSA foi preparada para o trabalho a ser feito em 1º de julho, mas devido ao mau tempo não foi feito nenhum mergulho naquele dia. Antes da corrida do sino #95 um supervisor de mergulho simplesmente mudou “1” para “2” de julho e nunca revisou o trabalho programado para 2.
Delise e Hall também argumentou que o supervisor de alívio não fez, e não pôde, realizar todas as reuniões de segurança pré lockout ou revisões da JSA porque ele só tinha chegado no navio 37 minutos antes da explosão. Ele assumiu a cadeira do supervisor 16 minutos antes da explosão.
Adicionalmente, o empreiteiro de mergulho exigiu que antes de um supervisor transferir seu comando para seu supervisor de alívio ele deveria preparar um documento intitulado “Handover Noted for EHS Functions”. Neste documento, o supervisor cessante deveria informar o seu alívio de todos os fatos pertinentes, incidentes e progresso do trabalho. Não existia tal documento neste caso.
Por causa de uma mudança na sequência de queimaduras, várias queimaduras ocorreram no lado descendente (mais profundo) da plataforma antes dos CH’s. O protocolo da indústria exige que as queimaduras ocorram do lado alto primeiro/baixo depois, de modo que se houver alguma migração de gás, especialmente em áreas difíceis ou impossíveis de inspecionar, a chance de explosão seja muito menor.
Descoberta extensiva por Delise e Hall dos factos que envolveram a morte do mergulhador e o testemunho de apoio de especialistas assegurado por Delise e Hall, o caso foi resolvido seis meses após a morte do mergulhador comercial.
Resolução
Delise e Hall convenceram a companhia de seguros do empreiteiro de mergulho a resolver o caso durante a mediação. Devido à gravidade dos termos do acordo, o valor da resolução paga à família da CH é confidencial.