Extracção de Cataratas com Facoemulsificação e Lente Intraocular de Câmara Posterior

Abstract

Cataract é a principal causa de cegueira tratável no mundo. Embora haja uma diferença significativa no acesso aos cuidados cirúrgicos nos países em desenvolvimento vs. países industriais, a catarata é um contribuinte significativo para a deficiência visual em ambos. O diagnóstico da catarata é feito através da avaliação da acuidade visual, deficiência visual e da biomicroscopia da lâmpada cortada. As indicações comuns para a cirurgia incluem dificuldade com o brilho, condução nocturna, diminuição da visão melhor corrigida prejudicando a distância e/ou a visão próxima, e deficiência da visão da retina que está impedindo o tratamento necessário. Nos EUA, o padrão para extração de cataratas tornou-se a facoemulsificação. O artigo demonstra e revisa a técnica de extração de cataratas usando a facoemulsificação com implante de lentes intra-oculares usando a técnica “dividir e conquistar”.

Visão geral do caso

História focalizada

Pacientes com cataratas com significância visual relatarão algum tipo de declínio visual ou declínio funcional devido a uma perda de acuidade visual. Isto pode ser tão simples como uma diminuição da acuidade visual melhor corrigida à distância e/ou perto, ou pode ser uma perda de função mais sutil, como a necessidade de mais luz para a leitura, dificuldade com a condução nocturna, aumento do brilho com faróis que se aproximam, ou brilho solar ao conduzir quando o sol está baixo no horizonte. A informação crítica aqui reside em documentar uma diminuição ou perda do funcionamento diário. Esta é a indicação para intervenção cirúrgica.

Exame

Acuidade visual

• Cheque acuidade visual do paciente com correção de corrente.
• Pinhole pode dar uma referência rápida sobre se a refração pode ou não ser benéfica.
• Refração do manifesto para obter a melhor acuidade visual corrigida.

Teste de acuidade visual

• Teste de acuidade visual (BAT) é usado para demonstrar acuidade visual.
• Este teste é útil para documentar a deficiência visual com brilho em pacientes que têm boa acuidade visual melhor corrigida.

Acuidade visual potencial (PAM)

• Este é um teste útil em pacientes com doença ocular comorbida para ajudar a aconselhar os pacientes sobre o potencial resultado visual no pós-operatório.

Alcusula de luz

• Pálpebras e adnexa devem ser examinadas para quaisquer sinais de blefarite, que devem ser tratadas no pré-operatório. Isto também dará pistas para qualquer problema anatômico que possa afetar a exposição cirúrgica.
• Conjuntiva deve ser avaliada. Isto pode afetar a posição da incisão corneana, pois pode haver alterações pós-cirúrgicas da cirurgia de glaucoma, ou pterígio que pode limitar o acesso ao limbo corneano.
• Exame da córnea deve focar nas evidências de cirurgia corneana anterior (cirurgia refractiva ou procedimentos de transplante). Procure por qualquer cicatriz ou opacidade da cirurgia, trauma ou infecção que possa prejudicar a visão cirúrgica. Procure também por quaisquer sinais de distrofias que possam afetar o resultado refrativo, bem como predispor à descompensação endotelial no pós-operatório.
• Profundidade da câmara anterior pode lhe dar uma noção de quanto espaço você terá para trabalhar. Olhos curtos com câmaras rasas terão a facoemulsificação feita um pouco mais posteriormente para limitar o dano endotelial.
• Iris deve ser avaliado para dilatação pupilar, defeitos de transiluminação e material de pseudoexfoliação. Estes são importantes para a avaliação da exposição cirúrgica, bem como da potencial perda de estabilidade do complexo capsular da lente. Notar quaisquer sinais de trauma, comprometimento zonular, e/ou dilatação deficiente ajudará no planejamento cirúrgico. O cirurgião pode decidir ter dispositivos especiais disponíveis para facilitar a cirurgia, incluindo ganchos de íris, anéis de maliugin, ganchos capsulares, anéis de tensão capsular e segmentos.
• Lente deve ser avaliada quanto à opacidade da lente. A cápsula e o suporte zonular também devem ser avaliados. Procure pela centragem da lente cristalina. Avaliar a estabilidade da lente. O foco deve estar em qualquer sinal de violação ou comprometimento da cápsula. Isto pode ser congénito, traumático ou iatrogénico. Isto é verdade também para a perda zonular. A presença de qualquer um destes fatores pode afetar a abordagem cirúrgica. Em pacientes com interrupção significativa, a pars plana lensectomia pode ser a abordagem mais segura.
• Exame dilatado deve ser realizado. Isso ajudará a facilitar a avaliação do cristalino. Também é importante a avaliação da retina e do nervo óptico. Isto ajudará a determinar se existem outras doenças que estão afetando a visão e se a cirurgia de catarata seria benéfica ou se outro tratamento pode ser necessário.

Estudos de imagem

• Topografia da córnea – Isto é útil para a avaliação do astigmatismo pré-operatório da córnea. O planejamento cirúrgico do manejo do astigmatismo é baseado nestas imagens.
• Biometria (IOL master) – Queratometria, profundidade da câmara anterior, comprimento branco-branco e axial são medidos e as potências das lentes intra-oculares são calculadas.
• B-scan- Nos casos de cataratas maduras que prejudicam a visão para a retina. Isto permite uma avaliação grosseira da anatomia da retina. Existe descolamento ou massa da retina?
• Microscopia especular- Pode ser realizada em casos de disfunção endotelial para avaliar o endotélio antes da cirurgia.

Neste caso, há menos de 1 dioptria de astigmatismo da córnea oblíqua em ambos os olhos. Isto corrobora bem com a queratometria da biometria. Neste caso, as incisões relaxantes da córnea poderiam ser usadas para controlar o astigmatismo. O paciente optou por renunciar ao tratamento do astigmatismo.

História natural

• Se não for tratada, a catarata levará à perda progressiva da visão e à cegueira.

Opções de tratamento

• Se a catarata for visualmente significativa, as opções de tratamento são limitadas. A intervenção cirúrgica é necessária para restaurar a visão.

Ratificação para o tratamento neste caso

• Facoemulsificação usando divisão e conquista tem a vantagem de ser uma técnica universal que pode ser usada para todos os graus e tipos de catarata.
• Special atenção deve ser dada nos casos de esclerose nuclear densa e madura, zonulopatia, subluxação da lente cristalina, ou quaisquer casos com visão limitada do segmento anterior.

Gráficos de Topografia Corneana

(Clique para ampliar)

Complicações Potenciais Pós-Operatórias

Complicações Potenciais Pós-Operatórias incluem as seguintes condições:

>

• Edema corneal
• Desconhecimento do descolamento da membrana
• Astigmatismo induzido
• Queimadura da ferida corporal
• Vazamento da ferida
• Epitélio downgrowth
• Síndrome do segmento anterior tóxico (TASS)
• Síndrome da íris disquete intra-operatória (IFIS)
• Iridodiálise
• Ciclodiálise
• Urrets-Síndrome de Zavalia
• Pressão intra-ocular aliviada
• Glaucoma maligno
• Material das lentes retidas
• Ruptura capsular
• Prolapso vítreo
• Complicações do IOL (decantação e luxação, Captura pupilar, síndrome do bloqueio capsular, síndrome de uveíte-glaucoma-hyphema, queratopatia bolhosa pseudofáquica, potência incorreta do LIO, brilho do LIO, opacificação do LIO)
• Fimose e fibrose capsular anterior
• Opacificação capsular posterior
• Hemorragia (hemorragia retrobulbar-complicação para anestesia retrobulbar, derrame supra-coroidal, hemorragia supra-coroidal expulsiva, hiphema)
• Uveítes crônicas pós-operatórias
• Endoftalmite
• EDema macular do cistoide
• Toxicidade da luz retinal
• Infarto macular
• Retinal desprendimento

Discussão

A cirurgia de Cataract sofreu um avanço considerável nas últimas décadas que melhorou a segurança e a eficácia do procedimento. Isto tem sido impulsionado por um movimento progressivo no sentido de diminuir o trauma cirúrgico no olho. A cirurgia moderna da catarata evoluiu de técnicas de grande incisão, como a extração intracapsular da catarata, para a extração extracapsular da catarata, para a agora pequena facoemulsificação da incisão.1 A cirurgia da catarata tornou-se um procedimento cirúrgico excepcionalmente seguro e bem sucedido. Vários grandes estudos mostraram uma acuidade visual pós-operatória melhor corrigida de 20/40 ou melhor em 85,5-89% de todos os pacientes e 94,7-96% de pacientes sem comorbidades oculares pré-operatórias. 95% dos pacientes ficaram satisfeitos com o resultado de sua cirurgia.2-4 Entretanto, continuam a existir desafios quanto à reprodutibilidade da capsulotomia, ao uso da ultra-sonografia e seus efeitos sobre o endotélio córneo, bem como complicações capsulares. Como o risco de complicações intra-operatórias significativas tem sido reduzido, a expectativa de resultados visuais tem continuado a aumentar. A cirurgia de catarata e a cirurgia refractiva estão cada vez mais ligadas à medida que os resultados são impulsionados pela expectativa de emmetropia.

A cirurgia de catarata continua a evoluir, afastando-se da cirurgia manual para técnicas impulsionadas pela tecnologia. Um grande salto em frente foi o advento da facoemulsificação por Charles Kelman, MD, nos anos 60. Nos anos 90, a facoemulsificação tinha-se tornado o padrão para a cirurgia de catarata nos países desenvolvidos. Os refinamentos na facoemulsificação continuaram a melhorar os resultados e a diminuir as complicações. A cirurgia de catarata assistida por laser Femtosecond é a mais nova tecnologia a ser incorporada no uso da cirurgia de catarata. Os benefícios potenciais da cirurgia de catarata femtossegundo assistida por laser incluem capsulotomia reprodutível, redução do tempo de ultra-som e incisões da córnea reprodutíveis. Foi demonstrada uma redução significativa no tempo de ultra-som. Os lasers de femtossegundo também demonstraram uma maior precisão e reprodutibilidade da capsulotomia e das incisões da córnea. A reprodutibilidade das incisões da córnea é especialmente valiosa no contexto do controle do astigmatismo.5-8 Os benefícios pretendidos dessas características é melhorar o tempo de recuperação do paciente, reduzir complicações e ajudar a alcançar melhores resultados refrativos.

As técnicas de catarata melhoraram, assim como a expectativa de rápida recuperação pós-operatória, bem como resultados refrativos imediatos. A melhoria da biometria aumentou a previsibilidade dos resultados pós-cirurgia da catarata. A aberrometria intra-operatória tem sido uma enorme vantagem em ajudar na precisão da seleção de LIO, especialmente em olhos com cirurgia keratorefrativa anterior.9 Essa previsibilidade é crítica quando se consideram as expectativas refrativas tanto de pacientes com catarata pós-cirurgia refrativa, quanto de pacientes com cirurgia combinada refrativa-catarata que estão esperando resultados imediatos.

O olho emmetropico com adaptação para presbiopia tornou-se o objetivo de muitos pacientes. Embora ainda haja espaço para esta tecnologia amadurecer, a tecnologia atual é capaz de alcançar isso para muitos pacientes. O astigmatismo pode ser tratado no momento da cirurgia com cirurgia no eixo, incisões relaxantes da córnea ou lentes intra-oculares tóricas.10-13 A presbiopia pode ser tratada com monovisão, multifocal ou IOLs acomodadoras.14-15 Estas lentes intra-oculares avançadas têm dado aos pacientes a capacidade de funcionar com maior liberdade do uso da correcção dos óculos para a maioria das suas tarefas diárias. Os avanços na tecnologia IOL vão continuar a impulsionar o desejo de independência do espectáculo no pós-operatório.

Equipamento

• Topógrafo Corneal – Atlas Zeiss 9000
• Biometria – Mestre Zeiss IOL
• Facoemulsificador – Sistema de Visão Alcon Infiniti

Configurações

• Sculto: Irrigação: 95 cm, Torção: 100 (Linear), Vácuo: 90 mmHg (Linear), Aspiração: 22 cc/min (Fixa)
• Quadrante: Irrigação: 100 cm, Torsional: 100 (Linear), Vácuo: 350 mmHg (Fixo), Aspiração: 40 cc/min (Linear)
• Epinucleus: Rega: 95 cm, Torção: 95 (Linear), Vácuo: 300 mmHg (Linear), Aspiração 30 cc/min (Linear)
• Cortex: Rega: 100 cm, Vácuo: 500 mmHg (Linear), Aspiração: 35 cc/min (Linear)
• Polish: Irrigação: 95 cm, Vácuo 10 mmHg (Linear), Aspiração: 6 cc/min (Linear)
• Viscoelástico: Irrigação: 95 cm, Vácuo 600 mmHg (Linear), Aspiração: 40 cc/min (Fixo)

• Microscópio cirúrgico – Leica
• Lentes intra-oculares – AMO Tecnis ZCB00 Lente intra-ocular

Disclosures

O autor não tem nenhuma relação financeira com nenhum dos produtos ou equipamentos mencionados neste artigo.

Declaração de consentimento

O paciente referido neste artigo em vídeo deu seu consentimento informado para ser filmado e está ciente de que informações e imagens serão publicadas on-line.

Citações