Papel da radioterapia
Técnicas de radioterapia incluem instilação intraperitoneal de fosfato de cromo radioativo e radiação de feixe externo para o abdômen e pelve. Os pacientes com carcinoma epitelial do ovário que são selecionados para receber irradiação pós-operatória devem receber tratamento de todo o abdômen mais radiação adicional para a pélvis. Este amplo plano de tratamento baseia-se na análise das recidivas pós-radiação da doença dos estádios I e II, que mostraram que a maioria das recidivas foram fora da pélvis. Não há tampa na pélvis, e as células malignas são expelidas do tumor ovariano primário e circulam por toda a cavidade abdominal. A disseminação linfática também é possível.
Duas diferentes técnicas de tratamento com radiação têm sido usadas para irradiação abdominal. Portais grandes podem ser empregados, e uma dose de 2500-3000 cGy pode ser entregue durante 4-5 semanas em todo o abdômen. Os rins e possivelmente o lobo direito do fígado são protegidos para limitar a dose a 2000-2500 cGy. Náuseas e vómitos podem estar associados a este procedimento, e a terapia é frequentemente interrompida. Historicamente, em alguns centros, a irradiação abdominal era feita através da chamada técnica da tira móvel. Tanto o abdômen inteiro como as técnicas das tiras móveis geralmente terminam com um aumento pélvico de aproximadamente 2000-3000 cGy.
Como se tem ganho uma melhor compreensão dos efeitos dos agentes quimioterápicos no câncer de ovário, o papel da radioterapia nesta doença tem diminuído acentuadamente em proeminência. O padrão de propagação do câncer de ovário e o leito de tecido normal envolvido no tratamento desta neoplasia dificultam a radioterapia eficaz. Alguns problemas especiais estão listados na Tabela 11-19. Quando a doença residual após a laparotomia é volumosa, a radioterapia é particularmente ineficaz. Todo o abdómen deve ser considerado em risco e, portanto, o volume que deve ser irradiado é grande, resultando em múltiplas limitações para o radioterapeuta. As restrições de dose estão listadas na Tabela 11-20.
O GOG testou a viabilidade do uso da radioterapia em conjunto com a quimioterapia. Um estudo prospectivo randomizado usando quatro braços e avaliando radioterapia sozinha, radioterapia antes da quimioterapia (melphalan), quimioterapia sozinha, e quimioterapia antes da radioterapia não notou diferença significativa em nenhum dos quatro braços.
Dembo e associados relataram um estudo prospectivo randomizado estratificado envolvendo 231 pacientes com carcinoma ovariano estágio I, estágio II, e assintomático estágio III que receberam radioterapia com ou sem clorambucil. O clorambucil, 6 mg diários, foi administrado durante 2 anos e os pacientes que receberam irradiação abdominal e pélvica receberam 2250 cGy em 10 frações ao portal pélvico seguido imediatamente por 2250 cGy de cobalto dado em 10 frações a uma faixa pélvica abdominal em movimento descendente. Para pacientes com doença de estágio I ou estágio II, foi utilizada a irradiação pélvica isolada a uma dose de 4500 cGy. Estes investigadores concluíram que para pacientes que apresentavam doença do estádio Ib, estádio II ou estado III assintomático, uma operação pélvica inicial incompleta correlacionada com má sobrevida. Para os pacientes em que a operação foi concluída, a irradiação abdominal e pélvica foi superior à irradiação pélvica isolada ou irradiação pélvica seguida de clorambucil, no que diz respeito à sobrevida a longo prazo e ao controle da doença abdominal. A eficácia da irradiação abdominal e pélvica foi independente do estágio ou das características histológicas. O valor da irradiação abdominal e pélvica foi mais notoriamente observado em pacientes sem tumor residual visível. Estes investigadores também concluíram que a irradiação pélvica por si só constituiu um tratamento pós-operatório inadequado e inapropriado de pacientes com doença do estádio Ib ou estádio II. A irradiação abdominal e pélvica, que abrangeu ambas as cúpulas do diafragma sem proteção hepática, reduziu significativamente a insuficiência tumoral fora da pélvis e melhorou a sobrevida. No entanto, a quimioterapia adjuvante com clorambucil diário após a irradiação pélvica foi ineficaz no tratamento destes pacientes. Os autores também concluíram que, na seleção da terapia pós-operatória, a presença de pequenas quantidades de doença no abdome superior não deveria resultar na seleção da quimioterapia sobre a radioterapia. Eles pareceram convencidos de que a radioterapia é eficaz, mesmo quando existem pequenas quantidades de doença no abdômen superior. Estes estudos de Dembo e associados relataram boas taxas de sobrevivência em 5 anos, tais como 58% para pacientes com estágio II e 43% para pacientes com estágio III. Além disso, Martínez e colaboradores relataram uma taxa de sobrevida de 54% em 5 anos em 42 pacientes com estágio II e estágio III da doença. Estudos adicionais para corroborar estes achados são necessários antes que o entusiasmo renovado pela radioterapia nos cancros epiteliais dos ovários dos estádios III e IV seja justificado.
O papel da radioterapia na doença localizada também precisa ser discutido. Um estudo prospectivo randomizado do câncer epitelial estágio I do ovário, realizado pelo GOG, teve os seguintes resultados Os pacientes foram randomizados entre três braços: nenhuma terapia adicional, melphalan (Alkeran), e irradiação pélvica. Os pacientes que receberam o melphalan fizeram o melhor, sem nenhum benefício apreciável do uso da irradiação pélvica. Por outro lado, o papel da irradiação pélvica no câncer ovariano estágio II ainda não foi definido. Historicamente, algumas instituições utilizavam a irradiação pélvica em conjunto com a quimioterapia sistémica como o tratamento habitual da doença do estádio II. Estudos retrospectivos sugerem que a irradiação pélvica melhora a sobrevivência para além do uso de cirurgia isolada (Tabela 11-21). A eficácia da irradiação pélvica, em comparação com a quimioterapia, na doença do estágio II ainda não foi testada em um estudo prospectivo randomizado. O estudo GOG relatado por Young e colegas de trabalho comparou a quimioterapia com a coloidal intraperitoneal 32P. É nossa opinião que a designação de câncer epitelial de ovário estágio II determina que todo o abdômen seja considerado de risco. Assim, se for prescrita radioterapia pós-operatória, parece apropriado que seja utilizada uma técnica em que todo o abdómen e pélvis sejam tratados de forma óptima. Não existem dados da fase III que comparem a quimioterapia platina com a radioterapia em pacientes de baixo e médio risco com cancro epitelial dos ovários. As limitações da comparação entre a radioterapia e a quimioterapia resultantes de estudos retrospectivos são muitas. Em muitos casos, os estudos de radioterapia são mais antigos, e os procedimentos de estadiamento não foram feitos com a mesma precisão. Os estudos prospectivos falharam devido à baixa acumulação. Os dois métodos de tratamento são tão diferentes que o viés do investigador geralmente impede uma acúmulo razoável de pacientes. As técnicas de radioterapia têm avançado, diminuindo a toxicidade. Isto, combinado com melhores dados para a seleção de pacientes, faz um argumento para outra tentativa de um ensaio fase III desta modalidade no carcinoma ovariano.
A radioterapia como tratamento de segunda linha em pacientes com câncer de ovário quimioterapêutico-persistente ou recorrente tem seus defensores. Como já mencionado anteriormente, a radioterapia como parte da terapia inicial foi abandonada em favor da quimioterapia. O impulso para o interesse renovado na radioterapia de segunda linha é que a quimioterapia de segunda linha, em geral, não tem sido bem sucedida. Cmelak e Kapp relataram sua experiência de 41 pacientes que não responderam à quimioterapia. Todos foram tratados com irradiação de abdomésticos inteiros, geralmente com um aumento pélvico. A sobrevida em 5 anos da doença atuarial específica foi de 40% e 50% nos pacientes refratários à platina. Se o tumor residual foi <1,5 cm, a sobrevida livre de doença em 5 anos foi de 53%, mas foi de 0% em pacientes com doença residual >1,5 cm. Quase um terço dos pacientes não conseguiu completar o curso planejado de irradiação de abdomínio total por causa da toxicidade. Três pacientes necessitaram de cirurgia para corrigir problemas do trato gastrointestinal. Sedlacek e colegas descreveram 27 pacientes tratados com irradiação de abdômen inteiro, todos após quimioterapia à base de platina. Todos os pacientes completaram o curso planejado. A taxa de sobrevivência aos 5 anos foi de 15%. Pacientes com doença microscópica sobreviveram em média 63 meses, mas se a doença foi >2 cm, a sobrevida média foi de 9 meses. Quatro pacientes necessitaram de cirurgia para corrigir problemas gastrintestinais.
Pode haver um papel para irradiação de abdômen inteiro em pacientes após quimioterapia se o tumor residual for pequeno. Sedlacek, em uma revisão da literatura, observou que havia 47 de 130 (36%) sobreviventes a longo prazo se apenas doença microscópica estivesse presente no momento da irradiação do abdômen total, mas apenas 15 de 218 (6,8%) se doença macroscópica estivesse presente.