Frontiers in Oncology

Introduction

Vários factores ginecológicos e reprodutivos têm sido associados ao aumento dos riscos e prognósticos do cancro da mama (1, 2). Os factores reprodutivos complexos continuam a ser determinantes significativos do risco de cancro da mama: os riscos de cancro da mama parecem ser transientemente mais elevados durante os anos iniciais após o parto, mas são subsequentemente reduzidos durante um período de tempo prolongado (3, 4). Tem sido sugerido que o risco de aumento do risco inicial pode ser devido a estímulos hormonais que levam à activação pró-inflamatória e alterações nos microambientes tumorais (5, 6).

Principais resultados sugerem também que os efeitos relacionados com a gravidez na incidência e no prognóstico do cancro da mama podem variar entre subtipos de cancro da mama (7-9). Os cinco subtipos intrínsecos do cancro da mama, que são classificados de acordo com os seus substitutos imunohistoquímicos (IHC) utilizando as Directrizes de Prática Clínica Precoce do Cancro da Mama 2015 da Sociedade Europeia de Oncologia Médica (ESMO), diferem tanto em termos das suas constituições moleculares como do prognóstico das pacientes (10-12). Embora a evidência sobre o papel prognóstico da história reprodutiva da paciente ainda esteja a emergir, tornou-se claro que os factores de risco relacionados com a reprodução diferem entre os subtipos do cancro da mama (13-15). Em particular, estudos baseados em registros e populacionais sugeriram que a paridade elevada é um fator prognóstico adverso em subtipos luminosos e em câncer de mama tri-negativo (TNBC); entretanto, a definição do subtipo de câncer de mama tem variado e tem havido poucos estudos prospectivos (7, 9, 13, 15, 16).

Mais ainda, embora a sobrevivência e mortalidade por câncer de mama tenham sido bem estudadas (17, 18), houve poucos estudos prospectivos que relatam a sobrevivência a longo prazo específica do câncer de mama (BCSS) para cada subtipo molecular de câncer de mama usando dados do mundo real. O objectivo deste estudo foi, portanto, avaliar os resultados a longo prazo específicos do subtipo e a importância da anamnese reprodutiva como potenciais factores prognósticos em pacientes diagnosticadas com cancro da mama precoce.

Materiais e Métodos

Dados prospectivos de pacientes foram recolhidos no Hospital Universitário de Oulu em 2003-2013. Todos os participantes (N = 594) tinham sido diagnosticados com câncer de mama precoce e invasivo e receberam tratamento no Hospital Universitário de Oulu (Tabela 1). Pacientes com diagnóstico prévio de câncer de mama ou metástases distantes no momento do diagnóstico foram excluídos.

As avaliações destes fatores prognósticos foram determinadas no momento do diagnóstico inicial no laboratório de patologia do Hospital Universitário Oulu credenciado como parte do diagnóstico de rotina. Com base nisso, os tumores foram classificados em cinco subtipos intrínsecos de acordo com as Diretrizes para a Prática Clínica do Câncer de Mama Precoce da ESMO (12). Os carcinomas tipo A da Luminal expressaram tanto os receptores de estrogénio (ER) como os receptores de progesterona (PR), mas o HER2 não foi sobreexpresso e o Ki-67 foi expresso em <15% das suas células. Carcinomas Luminal tipo B (HER2 negativo) também eram ER positivo e HER2 negativo, mas ou apresentaram expressão de Ki-67 em >15% de suas células ou eram PR negativo. Os carcinomas Luminal tipo B (HER2 positivo) ainda expressaram ER, mas também superexpressos do HER2. Os TNBCs foram definidos como tumores sem expressão de ER, PR e HER2. Os casos HER2 positivos (não luminosos) expressaram HER2 superexpressos, mas não expressaram ER ou PR. A Tabela 2 detalha os subtipos presentes em nossa coorte de estudo.

Histopatologia foi avaliada de acordo com as classificações atuais da OMS, e o estágio do tumor foi avaliado de acordo com as classificações TNM (19). As expressões de ER, PR e Ki-67 foram avaliadas pelos métodos IHC previamente descritos (20). A expressão HER2 foi então avaliada utilizando IHC e hibridação cromogênica in situ (CISH) para confirmar qualquer resultado positivo. Qualquer amostra com resultado positivo de seis ou mais cópias de genes segundo CISH foi considerada positiva para HER2 (21).

Análises estatísticas

Análises estatísticas foram realizadas utilizando o software SPSS Statistics versão 25.0 para Mac (IBM Corporation, Armonk, NY, EUA). A sobrevivência foi analisada utilizando as curvas de Kaplan-Meier e o teste de log-rank. O SBCCV foi calculado a partir da data da remoção cirúrgica do tumor até o momento da morte relacionada ao câncer de mama. Os fatores prognósticos foram reformatados como variáveis de duas classes para as análises. O efeito da paridade na sobrevida foi avaliado usando cinco partos como ponto de corte. Análises multivariadas foram realizadas utilizando análises de regressão multivariada de Cox (as co-variações foram tamanho do tumor e estado nodal); o tamanho do tumor foi avaliado como T1 ou T2-4 e o estado nodal foi categorizado como N0 ou N1-3. A tabulação cruzada foi usada para comparar os grupos e o teste qui-quadrado de Pearson de dois lados ou o teste exato de Fisher foram usados como aplicáveis para determinar a significância. As variáveis contínuas foram avaliadas usando o teste Mann Whitney U ou o teste de correlação de Pearson. Os valores de P< 0,05 foram considerados significativos.

Resultados

Características clínicas

Tempo de seguimento médio foi de 102 meses (intervalo 2-186). Durante o seguimento, 34 pacientes (5,7%) foram diagnosticados com recidiva local e 60 pacientes (10,1%) foram diagnosticados com metástases distantes. O local mais freqüente de metástase foi nos ossos (17 pacientes, 2,9%), mas a metástase de múltiplos locais foi mais freqüente (24 pacientes, 4,0%). 88 (14,8%) dos pacientes tinham fenótipo ER- e PR- nos seus tumores, 58 (9,8%) tinham ER+ e PR-, 4 (0,7%) ER- e PR + e 444 (74,7%) fenótipo, respectivamente. No total, 347 (58,4%) dos pacientes receberam quimioterapia adjuvante (Tabela 3). A freqüência da quimioterapia adjuvante foi a menor dentro dos pacientes com subtipo A luminal (97 pacientes, 35,8%). 130 (67,7%) dos pacientes do tipo luminal B (HER2 negativo) receberam quimioterapia adjuvante e a freqüência foi ainda maior com os pacientes com subtipo de sobreexpressão HER2 (27 pacientes, 100%), subtipo luminal B (HER2 positivo) (30 pacientes, 90,9%) e subtipo tri-negativo (57 pacientes, 90,5%). A distribuição dos subtipos (Tabela 2) variou entre as faixas etárias. Nos pacientes ≤ 40 anos, o subtipo mais freqüente foi o TNBC, enquanto em ambas as faixas etárias mais avançadas (41-74 e ≥ 75), o subtipo mais freqüente foi o subtipo luminal tipo A (Tabela 4). A paridade foi registrada no momento inicial do diagnóstico precoce do câncer de mama. Embora o número médio fosse 2 (intervalo 0-12), 41 pacientes tiveram ≥ 5 partos. A maior porcentagem de mulheres nulíparas (18,5%) foi observada entre as pacientes com câncer de mama HER2 positivo (não luminoso). Estes resultados são apresentados em detalhe na Tabela 1.

Sobrevivência e Paridade

Salvamento ≥5 os partos foram o corte ótimo como o preditor do BCSS. Em geral, ter o ≥5 entregas foi associado a um BCSS pobre (P = 0,0020) em análises univariadas; entretanto, este resultado não foi confirmado em análises multivariadas (Figura 1). Quando os subtipos foram avaliados separadamente, a paridade alta foi significativamente correlacionada com um BCSS pobre apenas em cancros luminosos do tipo B (HER2 negativo) (log-rank P = 0,00074). Isto foi determinado usando uma análise multivariada (FC = 2,63; IC 95% = 1,04-6,62; P = 0,040) que incluiu tamanho do tumor (T1 vs. T2-4; FC = 2,98; IC 95% = 1,27-6,99; P = 0,012) e estado nodal (N0 vs. N1-3; FC = 5,21; IC 95% = 1,70-16,0; P = 0,0039) (Tabela 5). Quando a idade no início do câncer de mama (uma variável contínua) foi incluída no modelo de regressão de Cox junto com a paridade, ter ≥5 partos ainda foi um fator prognóstico independente com a FC de 3,45 (IC 95% 1,62-7,38; P = 0,001), enquanto a idade não foi significativa com a FC de 0,98 (IC 95% 0,96-1,01; P = 0,22). Não houve diferença no SABC quando comparadas mulheres parosas e nulíparas (P = 0,991).

Associações entre Partos e Características Clínico-opatológicas

Paridade alta (≥5 partos) antes de um diagnóstico inicial de câncer de mama ter sido associado com a presença de metástases linfonodais em uma análise de coorte total (P = 0,0020), mas não quando os subtipos foram avaliados separadamente. No total, 24,4% das pacientes com ≥ 5 partos tiveram uma recidiva distante durante o período de seguimento, em comparação com 9,91% no grupo com ≤ 4 partos (P = 0,0090). O número de partos não associou com classe T, grau, expressão Ki-67, subtipo, HER2, expressão ER ou PR ou a presença de câncer de mama bilateral ou multifocal. O número absoluto de partos correlacionados com a idade de início do câncer de mama (P = 0,000078; coeficiente de correlação 0,170).

Survival e Subtipos

Overall, os estimados 5 e 10 anos BCSS foram 95,8 e 91,4%, respectivamente (Tabela 6). Os maiores BCSS de 5 e 10 anos estimados foram observados nos cancros luminosos tipo A (99,6 e 97,9%, respectivamente), enquanto o pior BCSS de 5 anos foi observado no subgrupo TNBC (85,6%) e o pior BCSS de 10 anos foi observado no subgrupo luminal tipo B (HER2 positivo) (80,6%). Quando o BCSS dos subtipos foi comparado, o subtipo luminal A teve um resultado mais favorável do que qualquer outro subgrupo (P < 0,005 para todos). Não observamos nenhuma outra diferença estatisticamente significativa no BSSBC entre os subgrupos.

Discussão

Coletamos e analisamos dados prospectivos de 594 pacientes com câncer de mama invasivo precoce. Utilizando substitutos do IHC, os tumores foram divididos em cinco subgrupos moleculares de acordo com as Diretrizes de Prática Clínica do Câncer de Mama Precoce da ESMO. Notadamente, observamos que a paridade elevada (≥5 partos) previu uma BCSS pobre mas apenas em tumores luminosos do subtipo B (HER2 negativo).

Estudos anteriores sugeriram que a paridade está correlacionada com prognósticos favoráveis ou desfavoráveis de câncer de mama (2, 15, 16). Em particular, a paridade elevada tem sido associada a maus resultados para tumores TNBC e subtipos luminosos (7, 9, 13). As discrepâncias entre estudos podem ser devidas a material heterogêneo do paciente, definições variáveis de subtipos ou à dependência de estudos retrospectivos baseados em registros. Tem havido uma falta de pesquisa prospectiva da paridade como fator prognóstico independente, usando definições modernas dos subtipos intrínsecos. Até onde sabemos, a presente pesquisa é o primeiro estudo de uma única instituição a utilizar dados prospectivos de pacientes do mundo real para avaliar a paridade como fator prognóstico do BCSS.

Usamos diretrizes amplamente reconhecidas da ESMO 2015 para subtilografar nossos casos de câncer de mama. Assim, foram utilizados cinco subtipos, baseados na sua expressão ER, PR, Ki-67, e HER2: luminal A, luminal B (HER2 negativo), luminal B (HER2 positivo), TNBC e HER2 positivo (não luminal).

Foi relatado anteriormente que a paridade está diferentemente associada aos subtipos de câncer de mama – em particular, que as mulheres parosas têm mais probabilidade de ter TNBC do que os cânceres de mama luminais A (22). Entretanto, descobrimos que a paridade alta foi prognóstico de maus resultados, quando o tamanho do tumor e o estado nodal foram controlados, mas apenas em cânceres do subtipo luminal B (HER2 negativo). Isto sugere que a paridade pode ter efeitos biológicos que se estendem a diagnósticos posteriores de câncer de mama e suas metástases, particularmente em cânceres de mama dependentes de estrogênio, que proliferam rapidamente. Por outro lado, parece que ter quatro ou menos partos não é suficiente para induzir tais mudanças. Embora seja sempre difícil avaliar a causalidade em um cenário de coorte, esta ligação observada entre paridade mais alta e pior BCSS preenche a maioria dos critérios de causalidade clássicos de Bradford Hill (23).

Subtipos luminais de câncer de mama tipo B estão associados com maior agressividade tumoral e com prognóstico significativamente pior do que os subtipos luminais tipo A (24-26). Apesar da sua expressão positiva de ER, os tumores luminais do tipo B podem utilizar vias alternativas de crescimento, já que não apresentam uma expressão equivalente de genes regulados por estrogênio (24). Tem sido sugerido que a expressão de ER tem um papel essencial nas mudanças relacionadas à paridade, uma vez que o meio hormonal da gravidez muda o microambiente mamário, estimulando assim potencialmente o crescimento (27). Também tem sido especulado que a gravidez pode afectar significativamente a progressão tumoral positiva das ER (28). É plausível que as vias alternativas conhecidas para crescimento, como o receptor do fator de crescimento epidérmico e as vias PI3K/AKT/mTOR, sejam responsáveis pela associação entre mau prognóstico e alta paridade em cânceres de mama do subtipo B luminal (HER2 negativo) (26).

A hipótese de involução da glândula mamária pós-parto sugere que mudanças na matriz extracelular ocorrem devido à ativação da remodelação do colágeno e disposição fibrilar do colágeno (5, 29). O microambiente mamário pós-gravidez pode, assim, tornar-se cancerígeno, induzindo metástases através das vias do colágeno, COX2 e cicatrização de feridas (5, 6). Além disso, estas alterações promotoras de metástases na mama podem estar presentes apenas durante um determinado período de tempo, uma vez que apenas os diagnósticos de cancro da mama dentro de 10 anos após o último parto demonstraram ser um factor de prognóstico independente para metástases distantes (30). Além disso, as alterações específicas do subtipo na matriz extracelular podem estar relacionadas com a relação entre a alta paridade e o prognóstico dos tumores luminosos do tipo B (HER2 negativo). Por exemplo, Bergamaschi et al. (31) estudaram os perfis genéticos da matriz extracelular no câncer de mama e foram capazes de dividir as pacientes em diferentes grupos prognósticos com base nas expressões gênicas dos tumores. Além disso, os subtipos de câncer de mama definidos histologicamente não estavam igualmente presentes entre os grupos de expressão gênica, sugerindo potencialmente que a matriz extracelular diferia entre os subtipos. Entretanto, os subtipos histológicos utilizados por Bergamaschi et al. diferiram daqueles utilizados no presente estudo e, portanto, não são diretamente comparáveis.

Overall, observamos excelentes resultados a longo prazo em nossa coorte prospectiva, com um BCSS de 10 anos de 91,4%. O melhor BCSS foi entre as pacientes com tumores luminosos do subtipo A, entre os quais apenas 2,1% morreram devido ao câncer de mama em nossa estimativa de Kaplan-Meier de 10 anos. Isto é consistente com os resultados de um estudo populacional utilizando divisões moleculares de subtipos que constatou que os subtipos luminais do tipo A estavam associados à menor mortalidade por todos os subtipos tumorais em 10 anos, enquanto que o subtipo HER2 enriquecido teve a maior mortalidade (18). Da mesma forma, Hennigs et al. (17) relataram recentemente um grande estudo prospectivo de um único centro avaliando os resultados de 5 anos de pacientes não-metastáticos com câncer de mama; eles descobriram que pacientes com tumores luminais do subtipo A (substituto do IHC) tinham os melhores prognósticos em termos de sobrevida global (SO), sobrevida livre de doença, sobrevida livre de doença distante e SO relativo. Além disso, embora tenham avaliado os pacientes durante um período de seguimento notavelmente mais curto do que o nosso, relataram que a SO relativa de 5 anos (BCSS não relatada) em toda a coorte foi de 94,7%; isto é semelhante ao nosso achado atual de que a BCSS de 5 anos foi de 95,8%. Da mesma forma, outro estudo retrospectivo de Deniz et al. (32) observaram que os cancros luminosos do subtipo A tiveram os resultados mais favoráveis; eles observaram que o BCSS de 5 anos foi de 96,5%, comparado ao nosso achado atual de 99,6%. Além disso, tanto Hennigs et al. quanto Deniz et al. encontraram que o subtipo TNBC teve os prognósticos menos favoráveis em 5 anos (OS 78,5% e BCSS 87,6%, respectivamente) (17, 32). Isso é consistente com nossa descoberta de que os subtipos de TNBC tiveram o pior prognóstico de 5 anos, com um BCSS de 85,6%. Curiosamente, porém, descobrimos que os tumores luminosos do subtipo B (HER2 positivo) tiveram o pior SBCCV de 10 anos, com 80,6%, enquanto os tumores do subtipo TNBC tiveram um SBCCV de 83,9% em 10 anos. Entretanto, em todos esses estudos, assim como na presente pesquisa, os tumores luminais do subtipo A foram os mais frequentemente diagnosticados (17, 18, 32).

O presente estudo tem algumas limitações. Primeiro, definimos os subtipos moleculares usando substitutos do subtipo molecular IHC em vez do perfil de expressão gênica, potencialmente levando a algumas imprecisões nos dados, uma vez que o IHC se baseia em uma avaliação mais subjetiva do que o perfil de expressão gênica. No entanto, todos os nossos procedimentos de IHC foram validados, reduzindo assim esta preocupação. Em segundo lugar, outra limitação é que não conseguimos reunir informações sobre alguns fatores reprodutivos potencialmente confusos, tais como idade no primeiro nascimento, histórico de amamentação, tempo entre o último nascimento e o início do câncer de mama e uso de contraceptivos orais e terapia de reposição hormonal (15, 33-35). Em terceiro lugar, o número de pacientes e especialmente o número de mortes relacionadas ao câncer de mama nas pacientes com câncer de tipo luminal B (HER2 negativo) foi bastante baixo, 25. Estes resultados devem, portanto, ser avaliados com cautela e precisam ser confirmados em um material maior. No entanto, o nosso estudo tem uma série de pontos fortes, incluindo a sua definição moderna de subtipos de cancro da mama de acordo com as Directrizes de Prática Clínica Precoce do Cancro da Mama da ESMO, a sua avaliação do BCSS subtipo específico, o seu tempo médio de seguimento de 8,5 anos e a sua utilização de modalidades de tratamento contemporâneas e diagnósticos modernos num hospital universitário. Além disso, todos os dados de nossas pacientes foram coletados e armazenados de forma confiável.

Em conclusão, ≥5 partos antes do diagnóstico de câncer de mama previam um BCSS pobre, mas, curiosamente, apenas em tumores luminosos do subtipo B (HER2 negativo). Embora tenhamos observado excelentes resultados globais a longo prazo específicos do câncer de mama, houve uma diferença absoluta de 17,3% entre os 10 anos de BCSS do subtipo com melhor prognóstico (tipo luminal A) e o subtipo com pior prognóstico (tipo luminal B HER2 positivo). Esses resultados BCSS de 10 anos específicos do subtipo fornecem dados adicionais essenciais sobre os resultados a longo prazo usando modalidades de tratamento modernas. Contudo, são necessárias mais pesquisas para estabelecer as associações prognósticas entre a paridade e os subtipos individuais de câncer de mama molecular.

Data Availability Statement

Os conjuntos de dados gerados para este estudo estão disponíveis mediante solicitação ao autor correspondente.

Ethics Statement

O estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética Local do Distrito Hospitalar Ostrobothnia (114/2011) e pela Autoridade Supervisora Nacional para o Bem-Estar e Saúde (D9580/05.01.00.06/2010). Todos os estudos foram conduzidos de acordo com os princípios da Declaração de Helsinque e as diretrizes para a boa prática clínica. Os pacientes deram seu consentimento livre e esclarecido por escrito para participar do estudo. Os dados que suportam os achados deste estudo são disponibilizados pelo autor correspondente mediante solicitação razoável.

Author Contributions

AJ, NR, e PK coletaram e analisaram o material do estudo. Todos os autores participaram da redação do artigo e contribuíram significativamente para o trabalho, leram o manuscrito, atestaram a validade e legitimidade dos dados e sua interpretação, e concordaram com sua submissão à Fronteira em Oncologia.

Funding

Este estudo foi apoiado pela Fundação do Câncer da Finlândia, a Sociedade do Câncer do Norte da Finlândia, a Associação Pink Ribbon, a Fundação de Bolsas de Estudo da Universidade de Oulu, e a Fundação Médica Finlandesa.

Conflito de interesses

Os autores declaram que a pesquisa foi conduzida na ausência de quaisquer relações comerciais ou financeiras que pudessem ser interpretadas como um potencial conflito de interesses.

Conhecimento

Algumas partes do estudo atual foram apresentadas no congresso ESMO 2019 como um resumo.