Abstract
Este é um caso de um rapaz de dois anos com um gânglio proveniente da articulação esternoclavicular. Os gânglios são raros na população pediátrica, com menos de 2% ocorrendo com menos de 2 anos de idade. Além disso, os gânglios da articulação esternoclavicular também são extremamente raros. O caso ilustra a importância de manter o gânglio dentro do diagnóstico diferencial para massas subcutâneas palpáveis, mesmo em crianças pequenas, especialmente quando se vêem conectadas à articulação.
1. Apresentação do Caso
Um menino de dois anos de idade foi encaminhado à Radiologia para exame ultrassonográfico de uma massa palpável sobrepondo-se à articulação esternoclavicular esquerda. A massa foi encontrada um mês antes da apresentação e tinha vindo a aumentar lentamente de tamanho. Segundo a mãe, o paciente não se queixava de qualquer dor ou prurite e os únicos sintomas apreciados eram febres baixas intermitentes que se iniciavam após a massa ter sido notada. A falta de sintomatologia levou assim ao atraso na apresentação a um profissional de saúde. Após um mês sem regressão, os pais do paciente decidiram procurar cuidados médicos.
No exame físico, a massa foi notada no aspecto superior da articulação esternoclavicular esquerda. A palpação não provocou dor e demonstrou uma lomba subcentricular móvel, firme e ligeiramente compressiva. Foi realizada radiografia de tórax que não demonstrou lesões líticas ou blásticas do esterno, clavícula ou escápula.
Não foram observadas densidades radiopacas de partes moles ou calcificações ectópicas, e as próprias articulações apresentavam aspecto normal. Não foram visualizadas massas nos lobos superiores dos pulmões. Hemograma, ESR, LDH e PCR não apresentaram anormalidades.
Ultrasonografia foi realizada que demonstrou uma estrutura anecóica irregular, de parede fina, sem sinal Doppler colorido interno, e com aumento por transmissão consistente com um cisto que demonstrou um pescoço estreito mergulhando profundamente na articulação esternoclavicular esquerda (Figura 1). Não houve septações internas, detritos ou componentes sólidos (Figura 2). Estes achados foram consistentes com o diagnóstico de um gânglio da articulação esternoclavicular. Após discutir a imagem e a natureza benigna da doença, a mãe do paciente optou pelo encaminhamento ortopédico devido a preocupação cosmética. O cirurgião ortopedista adiou a retirada do gânglio neste momento dada a ausência de dor ou alterações na movimentação do ombro e optou pela simples observação na ausência de alterações na apresentação clínica.
2. Discussão
Ganglia, também referida como ganglion cysts, são inchaços de tecidos moles preenchidos com fluidos que ocorrem mais comumente sobre a superfície dorsal do punho. Estes gânglios podem ocorrer em qualquer ponto da vida, embora a sua incidência seja a mais elevada entre a segunda e quarta décadas. Casos de gânglios pediátricos são notavelmente raros, com um estudo citando que 10% dos gânglios ocorrem em pacientes menores de 20 anos e menos de 2% ocorrem em crianças com menos de 10 anos de idade. Na população em geral, 70% dos gânglios estão localizados no punho dorsal e outros 20% no aspecto palmar da mão. Os gânglios esternoclaviculares estão incluídos nos 10% restantes de fontes anatômicas diversas. A combinação de um paciente de dois anos de idade com uma localização anatômica incomum, como a articulação esternoclavicular, torna um caso extremamente raro.
Ganglia são mais freqüentemente caracterizados por um pedículo comunicante entre o lúmen do cisto e o sinovio da sua articulação de origem . É teorizado que o fluido dentro do cisto demonstra fluxo unidirecional devido a um mecanismo de válvula unidirecional. Estudos têm demonstrado isso através da injeção de corante de contraste no cisto, sem nenhum fluxo retrógrado observado na articulação afetada.
Conversamente, a injeção de contraste no espaço da articulação levou a um fluxo anterógrado do meio de contraste para o espaço cístico . O fluido dentro de um gânglio é distinto do fluido sinovial com altas concentrações de ácido hialurônico, enquanto o próprio cisto não é contido por uma membrana sinovial . Isto distingue um gânglio de um cisto sinovial, outro tipo comum de massa de tecido mole.
Ganglia pode ser diagnosticado preliminarmente com o exame físico através da transiluminação da massa. Um gânglio transiluminará devido à sua composição fluida em comparação com uma massa sólida que não transiluminará. A ultrassonografia é a modalidade de imagem mais rápida e simples para diagnóstico com a RM funcionando como um método de confirmação se a ultrassonografia for equívoca. Os achados típicos da ultrassonografia demonstram uma arquitetura anecóica, cística com margens bem definidas e realce posterior devido à natureza cheia de fluido do cisto. Em um estudo de Teefey et al., foi demonstrado que a maioria dos gânglios são complexos por natureza, sendo comuns as septações internas, especialmente nos quistos do punho palmar e dorsal. A arquitetura cística simples foi mais frequentemente encontrada nos quistos da bainha do tendão flexor. É de notar que a arquitetura do cisto neste relato de caso também é simples, o que acentua ainda mais a raridade da condição do paciente.
Adescobertas adicionais observadas por Teefey et al. incluem a presença de refletores internos e fluxo vascular alimentando o tecido cístico. A presença de componentes sólidos afasta mas não exclui o diagnóstico de um gânglio, pois massas sólidas podem ocorrer e muitas vezes imitam neoplasias benignas de partes moles .
A utilização da RM é em grande parte reservada para casos de achados equivocados do sonograma acompanhados de um alto grau de suspeita clínica para um gânglio. Os achados corroboram aqueles vistos no ultra-som com cistos que aparecem como coleções de fluido unilocular ou multilocular adjacentes à articulação afetada. Na imagem T1, os cistos normalmente demonstram baixo sinal, embora a presença de vários derrames proteicos ou sangramento no cisto possa intensificar o sinal. Na imagem T2, os cistos previsivelmente contêm um sinal de alta intensidade devido ao seu alto conteúdo de fluido .
Em conclusão, os gânglios são um tipo relativamente comum de massa de tecido mole na população adulta, ocorrendo mais comumente sobre as articulações do punho. Embora as características de imagem do gânglio descritas neste relato de caso sejam típicas, é particularmente raro dado o envolvimento atípico das articulações e a idade jovem do paciente.
Conflitos de Interesses
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