Metas de tratamento para TERAPIA LIPOPROTEINA
Não há estudos clínicos concluídos que tenham examinado o efeito da implementação de diferentes metas de tratamento de lipídios, incluindo a questão de qual meta de colesterol LDL deve ser usada e se o uso de poliquimioterapia é mais eficaz do que a monoterapia para pacientes com anormalidades lipídicas complexas. Estudos atuais estão examinando essas questões.
Por causa das frequentes mudanças no controle glicêmico em pacientes com diabetes e os efeitos nos níveis de LDL, HDL, colesterol total e triglicérides, os níveis devem ser medidos a cada ano em pacientes adultos. Se os valores estiverem em níveis de baixo risco (LDL <100 mg/dl, triglicerídeos <150 mg/dl, e HDL >50 mg/dl), a avaliação pode ser repetida a cada 2 anos.
O risco associado aos lipídios para eventos CVD é graduado e contínuo. Os níveis de colesterol LDL alvo para adultos com diabetes são <100 mg/dl (2,60 mmol/l); os níveis de colesterol HDL são >40 mg/dl (1,02 mmol/l); e os níveis de triglicérides são <150 mg/dl (1,7 mmol/l). Em mulheres, que tendem a ter níveis de colesterol HDL mais altos que os homens, uma meta HDL 10 mg/dl mais alta pode ser apropriada.
As recomendações para tratamento do colesterol LDL elevado geralmente seguem as diretrizes da NCEP (8) e de uma conferência de desenvolvimento consensual da ADA (9), com as seguintes ressalvas A terapia farmacológica deve ser iniciada após a intervenção no estilo de vida ter sido implementada. Entretanto, em pacientes com doença cardiovascular clínica e LDL >100 mg/dl, a terapia farmacológica deve ser iniciada ao mesmo tempo em que a intervenção no estilo de vida é iniciada.
Para pacientes com diabetes sem DCV pré-existente, as recomendações atuais da ADA para iniciar a terapia farmacológica são 1) um nível de colesterol LDL de ≥130 mg/dl (3,35 mmol/l) e 2) uma meta de <100 mg/dl (2,60 mmol/l) para o colesterol LDL. Essas recomendações baseiam-se não apenas na alta incidência de DCV em pacientes com diabetes (10), mas também na maior taxa de casos fatais desses pacientes, uma vez que eles têm DCV. Como uma grande proporção de pacientes diabéticos morre antes de chegar ao hospital, uma estratégia preventiva baseada apenas na prevenção secundária não seria capaz de “salvar” um grande número desses pacientes diabéticos. Em pacientes com LDL entre 100 mg/dl (2,60 mmol/l) e 129 mg/dl (3,30 mmol/l), existe uma variedade de estratégias de tratamento, incluindo o MNT mais agressivo e o tratamento farmacológico com uma estatina.
Recent findings from the Heart Protection Study (3), in people with diabetes over the age of 40 years with a total cholesterol ≥135 mg/dl, suggest that statin therapy to achieve an LDL reduction of ∼30% regardless of baseline LDL levels may be appropriate.
Table 1 shows the order of priorities for treatment of dislipidemia. O tratamento do colesterol LDL é considerado a primeira prioridade para a terapia farmacológica da dislipidemia por uma série de razões (1).
Hipertrigliceridemia pode ser um fator de risco para DCV em pessoas com diabetes. A terapia inicial para hipertrigliceridemia é a intervenção no estilo de vida com perda de peso, aumento da atividade física, restrição da ingestão de gorduras saturadas, incorporação de gorduras monoinsaturadas, redução da ingestão de carboidratos e redução do consumo de álcool. No caso de hipertrigliceridemia grave (≥1,000 mg/dl ), a restrição alimentar severa de gorduras (<10% de calorias), além da terapia farmacológica, é necessária para reduzir o risco de pancreatite.
Um controle glicêmico melhorado pode ser muito eficaz para reduzir os níveis de triglicérides e deve ser perseguido de forma agressiva. A insulinoterapia (sozinha ou com sensibilizadores de insulina) também pode ser particularmente eficaz na redução dos níveis de triglicéridos. Após a obtenção do controle glicêmico ideal (ou pelo menos após a obtenção da maior melhoria possível), o médico deve considerar a adição de ácido fibroso e/ou niacina.
A decisão de iniciar a terapia farmacológica depende do julgamento do clínico entre os níveis de triglicérides de 200 mg/dl (2,30 mmol/l) e 400 mg/dl (4,50 mmol/l). Acima de 400 mg/dl (4,50 mmol/l), deve-se considerar fortemente o tratamento farmacológico dos triglicéridos para minimizar o risco de pancreatite. Em alguns estudos, as estatinas de dose mais elevada são moderadamente eficazes na redução dos níveis de triglicéridos em indivíduos marcadamente hipertrigliceridémicos (triglicéridos ≥300 mg/dl ). Gemfibrozil não deve ser iniciado sozinho em pacientes diabéticos que apresentam níveis indesejáveis de triglicerídeos e de colesterol LDL. O fenofibrato tem maior efeito colesterol LDL, é possivelmente mais seguro em combinação com a terapia com estatina, e pode ser útil em pacientes com diabetes com hiperlipidemia combinada.
Embora o colesterol HDL seja um poderoso preditor de DCV em pacientes com diabetes, é difícil aumentar os níveis de colesterol HDL sem intervenção farmacológica. O ácido nicotínico, que deve ser usado com cautela em pacientes com diabetes, e os fibratos podem efetivamente aumentar os níveis de colesterol HDL. Doses baixas de ácido nicotínico (≤2 g de ácido nicotínico/dia) podem não ter muito efeito prejudicial no controle glicêmico, e qualquer deterioração pode ser facilmente remediável pelo ajuste de medicamentos hipoglicêmicos. Intervenções comportamentais (perda de peso, cessação do tabagismo, aumento da atividade física) podem aumentar o colesterol HDL.
Em alguns casos, a terapia com lipídios combinados pode ser iniciada. Várias opções são mostradas na Tabela 1. A combinação de estatinas com ácido nicotínico, fenofibrato e especialmente gemfibrozil tem sido associada ao aumento do risco de miosite, embora o risco de miosite clínica (ao contrário de níveis elevados de creatinina fosfoquinase) pareça ser baixo. Entretanto, o risco de miosite pode ser aumentado com a combinação de gemfibrozil e uma estatina ou em pacientes com doença renal. Combinações de estatinas com ácido nicotínico e fibratos são extremamente eficazes na modificação da dislipidemia diabética.