A.
Diabetes é diagnosticada se houver sintomas de diabetes (poliúria, polidipsia, perda de peso inexplicável) e um nível aleatório de glicose de >200 mg/dl. Uma glicose em jejum de >126 mg/dl ou uma glicose de >200 mg/dl 2 horas após uma carga de glicose de 75-g também são diagnosticadas. O uso diagnóstico da hemoglobina A1c (HbA1c) não é recomendado.
B.
Hiperglicemia insuficiente para atender aos critérios diagnósticos de diabetes (pré-diabetes) é categorizada como glicemia em jejum ou com tolerância reduzida à glicose. O diabetes pode ser prevenido em pacientes com qualquer uma dessas condições se os pacientes perderem peso e embarcarem em um programa de exercícios. Metformin também pode ser usado para prevenir o aparecimento do diabetes nesses pacientes de alto risco.
C.
As causas secundárias do diabetes devem ser consideradas ao avaliar qualquer paciente com diabetes. Medicamentos que causam diabetes, tais como glicocorticóides, tiazides, Dlantin e inibidores de protease devem ter suas doses reduzidas ou substituídas por agentes alternativos, se possível. As causas genéticas da diabetes devem ser excluídas se um histórico familiar forte de diabetes ou um fenótipo (por exemplo, Down, Turner, síndromes de Klinefelter) for notado. Endocrinopatias como a síndrome de Cushing, acromegalia, feocromocitoma, hipertiroidismo e outras devem ser procuradas na história e exame. Pacientes com doenças que afetam o pâncreas exócrino, como hemocromatose, pancreatite crônica, pancreatite pancreática, malignidade ou fibrose cística, estão em alto risco de diabetes; o tratamento da doença subjacente é freqüentemente crítico para reduzir a taxa de progressão para a deficiência de insulina e para o controle da diabetes.
D.
Patientes com diabetes tipo 1 requerem tratamento de insulina para toda a vida. Normalmente, a insulina basal é usada com insulinas de ação ultra-rápida administradas antes de cada refeição ou lanche. Pacientes com diabetes tipo 1 devem ser ensinados a contar carboidratos e a calcular tanto a correção como a dosagem de insulina prandial. Estes pacientes devem trabalhar com uma equipe de diabéticos e receber tratamento com bomba de insulina. A pressão arterial, os lipídios e as orientações para os cuidados com os rins, olhos e pés são semelhantes às dos pacientes com diabetes tipo 2.
E.
Os pacientes com diabetes tipo 2 recém-diagnosticados devem receber um glicosímetro e instruções de teste e devem ser encaminhados para a educação sobre diabetes e terapia nutricional médica. A cessação do tabagismo e os benefícios do exercício e da perda de peso devem ser enfatizados.
F.
Para os pacientes que necessitam de tratamento, a metformina continua a ser o agente de primeira linha de escolha. Os pacientes devem ser avisados de que os efeitos colaterais iniciais dos GI não são incomuns e devem ser tolerados se possível; eles geralmente diminuem dentro de 2 semanas. O uso da metformina está associado à redução do risco cardiovascular, mas não pode ser usado em pacientes com níveis de creatinina >1,5 mg ou naqueles que têm doenças crônicas graves. As sulfonilureias são adicionadas como agentes de segunda linha porque são rentáveis. Sulfonilureias de ação curta, como a glipizida, são preferidas para sua meia-vida mais curta, especialmente entre pacientes mais velhos. Tiazolidinodionas como a pioglitazona são usadas como terapia de terceira linha ou entre pacientes com contra-indicações a drogas de primeira e segunda linha; entretanto, têm eficácia mais limitada e têm sido associadas com risco cardiovascular e perda óssea.
Gliptinas têm eficácia limitada mas são neutras em relação ao peso e bem toleradas. Exenatide tem alta incidência de efeitos colaterais GI e eficácia limitada, mas pode resultar em perda de peso.
G.
Uma dose inicial típica de insulina é de 0,3 U/kg. O controle da insulina deve incluir uma insulina basal (glargina de insulina ou protamina Hagedorn neutra) com insulinas de ação mais curta adicionadas antes das refeições, de forma incremental. As doses são tituladas em glucoses pré e pós-prandial. Os doentes que necessitam de tratamento com insulina devem ser avisados para verificar a sua glicose antes de conduzir. Abordagens atuais para o manejo glicêmico incluem o uso de análogos de peptídeo tipo glucagon (GLP)-1, inibidores de dipeptidyl-peptidase-4, e análogos de amilina.
H.
O controle da pressão do sangue é tão importante quanto o controle glicêmico. O tratamento com um inibidor da enzima conversora de angiotensina (ECA) é tipicamente utilizado como primeira linha, com bloqueadores dos canais de cálcio e diuréticos de tiazida adicionados conforme necessário. A maioria dos pacientes requer dois a quatro agentes anti-hipertensivos para alcançar uma pressão arterial recomendada de <130/80 mm Hg.
I.
Níveis de microalbumina urinária devem ser avaliados anualmente. A presença de >30 mg de microalbumina por grama de creatinina é um fator de risco para nefropatia e doença cardiovascular. Os inibidores da ECA e bloqueadores dos receptores de angiotensina (ARBs) devem ser titulados até que o nível de microalbumina seja suprimido abaixo de 30 mg/g de creatinina.
J.
Hiperlipidemia na diabetes apresenta tipicamente hipertrigliceridemia e baixos níveis de lipoproteína de alta densidade (HDL). Esta última pode ser tratada com fibratos ou niacina. Os níveis de lipoproteína de baixa densidade (LDL) >100 mg/dl estão associados com o aumento do risco cardiovascular. As estatinas devem ser oferecidas a esses pacientes.
K.
Diabetes gestacional refere-se a qualquer diabetes que seja diagnosticado durante a gravidez. A triagem é realizada de forma ideal às 24-28 semanas de gestação ou mais cedo em mulheres de alto risco (história familiar positiva, obesidade, macrossomia prévia). O diagnóstico é sugerido por uma glicose em jejum >126 mg/dl, uma glicose aleatória >200 mg/dl, ou uma glicose >140 mg/dl 1 hora após uma carga de glicose de 50-g. O diagnóstico durante a gravidez é confirmado usando um teste de tolerância à glicose oral (OGTT) de 3 horas usando uma carga de glicose de 100-g. Os critérios para um teste de tolerância à glicose positivo de 3 horas incluem uma glicose em jejum >95 mg/dl, uma amostra de 1 hora >180 mg/dl, uma amostra de 2 horas >155 mg/dl, ou uma amostra de 3 horas >140 mg/dl. Pacientes com diabetes gestacional devem receber aconselhamento nutricional e um glicosímetro. As leituras de glicose em jejum devem ser mantidas a <90 mg/dl, e os níveis pós-prandial de 1 hora devem ser <120 mg/dl. Uma minoria de mulheres com diabetes gestacional requer terapia com insulina; em geral são usadas insulina NPH e insulinas de ação ultra-rápida (lispro ou aspart). Os agentes orais não são usados rotineiramente para controlar a diabetes gestacional. Sulfonylureas são contra-indicadas na gravidez, e os dados de segurança para uso de metformina são muito limitados.
L.
Hiperglicemia durante a hospitalização está associada a aumentos significativos na morbidade e mortalidade. A normalização da glicose tem se mostrado benéfica entre os pacientes internados em unidades de terapia intensiva médica e cirúrgica. Em unidades de terapia intensiva, a insulina deve ser infundida por via intravenosa se a glicose for >120 mg/dl e titulada posteriormente a um nível de glicose de <140 mg/dl. O paciente pode fazer a transição para insulina SC quando estável (por exemplo, extubado, sem pressores), esteja ou não comendo. Se o controle da glicose estiver no alvo, muitos clínicos começam com uma dose de insulina que é 80% do uso diário total de insulina do dia anterior. Receitas devem ser escritas para doses basais, prandial e de correção.