DISCUSSÃO
Pólipos colorretais são comuns, sendo detectados em até 33% das colonoscopias9. Dois terços de todos os pólipos de cólon são adenomas, que, por definição, são displásicos e têm o potencial de transformação maligna. Quase todos os CRCs surgem de adenomas, mas apenas uma pequena minoria de adenomas progredirá para câncer6,
A incidência de pólipos adenomatosos tem sido descrita como 21-28% em pacientes entre 50-59 anos, 41-45% na faixa etária de 60-69 anos e 53-58% em pacientes acima de 7014 anos. A prevalência de pólipos adenomatosos na autópsia tem sido relatada como 20-30%, e a incidência dessas lesões parece aumentar com a idade19. De acordo com as recomendações atuais da ASGE/ACG, adenomas serão detectados durante a primeira colonoscopia em mais de 25% dos homens assintomáticos e 15% das mulheres assintomáticas acima de 5020 anos de idade.
A menor incidência de pólipos neste estudo pode ser explicada pelo fato de que a indicação para colonoscopia não foi levada em consideração, e que algumas das colonoscopias incluídas foram realizadas sob condições de preparação intestinal subótima. A taxa de detecção de pólipos depende de uma série de variáveis, incluindo a demografia da população rastreada (idade, sexo, história familiar de CRS), a qualidade da preparação intestinal, técnica e perícia endoscópica e o tempo de retirada do endoscópio9,
Apenas metade de todos os pólipos desta série (51%) eram solitários. Segundo Lowenfels et al.12, aproximadamente dois terços dos pacientes têm pólipos solitários, e a freqüência de pólipos maiores aumenta com o avanço da idade.
Neste estudo, 91,9% dos pólipos <0,5 cm eram de tamanho sésseis. Por outro lado, aqueles maiores que 1 cm foram, em sua maioria, pedunculados (67,7%). É bem conhecido que pólipos<5 mm, também conhecidos como pólipos minutos, raramente são perseguidos6.
O exame histopatológico é aceito como o padrão ouro para definição do tamanho do pólipo e tem sido recomendado tanto para a prática clínica quanto para fins de pesquisa5. No presente estudo, o tamanho do pólipo estimado pelo endoscopista no momento da ressecção correspondeu ao tamanho posteriormente determinado pelo patologista em 80,1% dos casos. Segundo Schoen et al.24, o tamanho do pólipo é estimado de forma imprecisa pelo endoscopista em 20% dos casos, com tendência à superestimação. Por outro lado, outros autores concluíram que os endoscopistas tendem a subestimar o tamanho da lesão15. Neste estudo, o tamanho do pólipo foi definido como aquele estimado pelo endoscopista e anotado no relatório de colonoscopia, de modo que os achados histopatológicos pudessem ser interpretados do ponto de vista do médico examinador, que será o responsável pelo atendimento e acompanhamento dos pacientes.
As características histológicas e o tamanho dos adenomas são os determinantes mais importantes do potencial maligno6. Os adenomas podem ser classificados como tubulares, vilosos ou tubulovilosos, de acordo com sua arquitetura glandular. Mais de 80% dos adenomas colônicos são tubulares16,
A maioria dos pólipos ressecados dos pacientes desta amostra eram de ≤1 cm de tamanho, lado esquerdo, e tinham adenoma tubular como o tipo histopatológico predominante, o que corrobora com achados anteriores26. Entretanto, em pacientes acima de 50 anos, os pólipos eram mais comumente localizados no cólon proximal. Estudos prévios relataram a idade como um fator de risco importante para lesões proximais11. Outros autores, entretanto, não encontraram diferenças relacionadas à idade na distribuição dos pólipos17.
Existiu maior incidência de adenoma e displasia em pacientes acima dos 50 anos, mas a diferença não alcançou significância estatística. Outros estudos relataram uma maior incidência de adenomas em geral e adenomas avançados em particular após a quinta década de vida23, 18. Não houve diferenças significativas entre os grupos na presença do componente viloso. Os pólipos aldeões podem tornar-se malignos em 29-70% dos casos13. A presença de um componente viloso em adenomas ressecados endoscopicamente é um preditor de lesões avançadas na colonoscopia de seguimento28,
Winawer et al.29, em uma análise restrita aos pólipos ≥1 cm de diâmetro, verificaram que 86% dos adenomas apresentavam atipias leves, 8% eram moderadamente atípicos e 6% apresentavam atipias marcadas, também conhecidas como carcinoma in situ. No presente estudo, 54,7% dos pólipos ≥1 cm eram ligeiramente displásicos, 22,6% eram moderadamente displásicos e 3,3% apresentavam displasia de alto grau.
Um achado importante deste estudo foi a ausência de qualquer diferença significativa nas características histopatológicas quando o tamanho de corte para pólipos foi fixado em 0,5 cm ou 1,0 cm. Em ambos os casos, o aumento do tamanho do pólipo foi associado ao aumento das probabilidades de adenoma, componente viloso e displasia. Portanto, pode-se concluir que pequenos (6-9 mm) pólipos não devem ser negligenciados.
Poucos estudos avaliaram a taxa de histologia avançada com base no tamanho do pólipo10. Um desses estudos concluiu que a remoção de um maior número de pólipos (incluindo pólipos menores) com uma menor taxa de ressecção de adenoma é preferível à remoção de menos pólipos para uma maior taxa de ressecção de adenoma3,
Kim et al.7 relataram histologia avançada em apenas 3% dos pólipos de 6-9 mm de diâmetro. Outros estudos30 encontraram evidências de um componente viloso em 4-15% e displasia de alto grau em 4,3-5,8% dos pólipos nesta faixa de tamanho. Lieberman et al.10 encontraram alta proporção de histologia avançada (prevalência de até 30,6%) em pacientes com pólipos maiores que 1 cm, enquanto aqueles com pólipos pequenos (6-9 mm) estavam em risco intermediário (6,6%), incluindo displasia de alto grau (0,92%).
Em outro estudo27, que incluiu pacientes com 40-89 anos de idade, 18,7% dos sujeitos tinham adenomas, dos quais 5% eram avançados. A prevalência de histologia avançada foi de 85% em pólipos ≥1 cm, 27% em pólipos 6-9 mm e 10% em pólipos ≤5 mm em tamanho. Os autores concluíram que a não remoção de pequenos pólipos pode colocar os pacientes em risco de progressão para lesões avançadas e câncer.