Infraputaminal ‘Lacunes’

Na sua classificação detalhada das lacunas e outros diferentes estados cavitários, Marie1 ilustrou o aspecto bruto de um tipo particular de “lacuna”, que descreveu como uma cavidade solitária, variando do tamanho de uma lentilha ao de um pequeno feijão, situado na parte inferior do núcleo lenticular. Marie pensou que estas lesões eram devidas a uma dilatação do espaço perivascular em torno de uma artéria lenticular à sua entrada no núcleo lentiforme, mas não forneceu detalhes sobre a histologia. Mais recentemente, Poirier2 relatou os achados microscópicos em uma “lacuna” assintomática de 12 mm de diâmetro, situada na região subputaminal lateral. A lesão foi revestida por epitélio e atravessada por artérias normais, em consonância com um espaço perivascular aumentado (EPVS). O caso de Poirier tendeu a confirmar a existência dessas lacunas infraputaminais (LIPs) e também a hipótese de Marie de serem EPVS. 3 observaram hiperintensidades maiores que 5 mm de diâmetro na região infraputaminal em imagens ponderadas em T2 compatíveis com a LPI, mas não forneceram correlações patológicas que permitissem concluir que essas hiperintensidades são causadas por EPVS.

O presente estudo foi realizado (1) para determinar a patomorfologia das LIPs e para decidir se as LIPs são infartos ou EPVSs, (2) para determinar as características radiológicas das LIPs e para estabelecer a frequência das LIPs em varreduras seriadas de RM e (3) para determinar como as LIPs estão sendo relatadas nos relatórios de imagem de rotina e na literatura.

Subjetos e Métodos

Dois observadores independentes avaliaram varreduras de RM em série de pacientes consecutivos submetidos à RM do cérebro em ambiente ambulatorial. Notamos a presença de (1) IPLs e suas características de RM, (2) EPVSs subcorticais múltiplas localizadas próximo ao vértice (pequenas hipersensibilidades focais que foram observadas apenas em seqüências T2 de grande peso), e (3) hiperintensidades confluentes de matéria branca compatíveis com a encefalopatia arterosclerótica subcortical. O índice ventricular6 foi medido.

A presença de AVC prévio, hipertensão arterial e diabetes foi determinada por um questionário dado aos pacientes no momento da RM ou pela revisão do quadro. Os fatores de risco vascular e os achados de RM foram comparados entre pacientes com e sem LIP. Em pacientes com LIPs, os sintomas e sinais neurológicos foram ainda determinados por revisão de prontuário ou contato telefônico com o médico primário.

Em cérebros com LIPs examinados na autópsia, notamos a localização anatômica dos LIPs. Examinamos a região infraputaminal microscopicamente com cortes corados com hematoxilina e eosina, Luxol fast blue/periodic acid-Schiff para mielina, Gomori’s trichrome stain for connective tissue, e Verhoeff’s elastic stain. A imunoistoquímica foi realizada em cortes de parafina conforme necessário, com anticorpos para alisar a actina muscular (Biogenex) para identificar o componente muscular liso das paredes arteriais, bem como a proliferação de pericilina na adventícia. A relação das artérias lenticulares com a localização típica dos LIPs foi estudada com angiografia post-mortem.

Revisamos os relatos de todas as varreduras com LIPs em varreduras in vivo. Para determinar se alguma característica clínica estava sendo atribuída a LIPs na literatura, realizamos uma busca MEDLINE por infartos putaminais e revisamos ilustrações publicadas de TC e RM para lesões que se assemelham a LIPs. Também revisamos os critérios de inclusão em estudos recentes de AVC assintomáticos.

Resultados

Radiological Findings

Um total de 100 exames de RM seriais foram revisados, e três pacientes com LIPs foram encontrados (3%). Nove outras varreduras com LIPs estavam disponíveis: 7 com varreduras in vivo e 2 com varreduras post-mortem. As LIPs foram lesões ovais claramente demarcadas que eram isointensas com o líquido cefalorraquidiano em todas as sequências de imagem, tornando-as hipointensas nas sequências ponderadas em T1 (Fig. 1), isointensas na densidade de prótons, e hiperintensas nas sequências T2 pesadas em relação ao cérebro (Fig. 2, painel médio). O diâmetro mais longo dos IPLs foi de 10 mm. Os LIPs ocasionalmente apresentavam aspecto lobulado ou eram constituídos de duas ou três menores hiperintensidades focais (Fig 2, painel médio).

Não houve diferenças na EPVS cortical ou na doença de matéria branca confluente entre exames com e sem LIPs, mas o índice ventricular foi menor nos pacientes com LIPs (39,1) do que nos pacientes sem LIPs (46,4). A sobreposição de imagens micoangiográficas pós-morte coronais e axiais e imagens de RM mostrou que os LIPs estavam localizados em um ponto onde múltiplas artérias lenticulares laterais cursam juntas e se tornam acentuadamente dorsais. Os LIPs foram relatados como infartos lacunares (6/10) ou não mencionados no relatório de varredura (4/10).

Clinical Findings

Nos 12 pacientes com LIPs, nenhum sintoma neurológico poderia estar relacionado ao LIP. Em um paciente foi atribuída uma hemiparesia motora pura com um distúrbio transitório da linguagem ao que se pensava ser um pequeno enfarte profundo do putamen visto na TC (Fig. 2, painel superior). Entretanto, a RM mostrou a lesão vista na TC como sendo um LIP e revelou um infarto na corona radiada ipsilateral que não havia sido visto na TC que era a provável causa dos sintomas (Fig. 2, painel médio e inferior). Não houve diferenças na hipertensão arterial ou diabetes entre pacientes com e sem LIP. A idade tendeu a ser menor em pacientes com LIP (64,8 anos) do que em pacientes sem LIP (71,6 anos). O paciente mais jovem com LIP tinha 36 anos.

Patologia

Histologia estava disponível em cinco cérebros com LIP, e correlação com MR estava disponível em três destes. Em um deles, o LIP foi visto em um exame in vivo (Fig. 1), e em dois cérebros foram encontrados LIPs na RM post-mortem. Nenhuma RM ou TC foi realizada em dois cérebros adicionais com LIPs encontradas na autópsia. As LIPs foram uma única EPVS grande ou um grupo de múltiplas EPVS menores. Na secção coronal, as EPVSs estavam sempre situadas lateralmente à comissura anterior. As características brutas que foram diagnóstico de EPVS foram as seguintes: (1) as lesões continham vasos sanguíneos pérvios, histologicamente normais; (2) as paredes da cavidade eram regulares e claramente demarcadas; (3) não foram observadas artérias ocluídas nas proximidades da LIP; e (4) o tecido circundante não foi infartado.

Em cortes histológicos, artérias em perfis longitudinais e transversais estavam presentes dentro das LIPs. Alguns perfis vasculares ocupando as LIPs eram tortuosos, sugerindo alongamento. Muitas vezes, cortes histológicos seriados eram necessários para revelar os elementos vasculares que corriam através do LIP. Manchas elásticas e imunosstains for smooth muscle actin demonstraram que a população de vasos dentro de uma LIP era composta de artérias isoladas ou de estruturas arteriais e venosas. Em cortes seriados dos espaços dilatados que não continham perfis vasculares, estavam presentes feixes de colágeno espessados tangenciais à adventícia ou leptomeninges descoladas. A adventícia era frequentemente mais espessa do que a observada nos vasos no mesmo local no cérebro, sem espaços perivasculares aumentados. Múltiplos corpos amiláceos estavam presentes no parênquima cerebral que circundava o LIP em dois dos cérebros. Estes tendiam a delinear o parênquima subpial imediato. A matéria branca ao redor do LIP nesses dois cérebros também mostrou vacuolação e diminuiu a coloração de mielina com o mínimo de gliose. Não observamos as alterações histológicas típicas do infarto em nenhum dos nossos LIPs.

Literatura Revisão

Através da revisão de literatura encontramos seis publicações em revistas revisadas por pares57891011 que incluíam imagens de lesões de RM ou TC idênticas em tamanho, forma e localização aos LIPs. As lesões foram todas descritas como infartos, mas as síndromes clínicas relatadas em associação a estas foram todas diferentes: espasmos tônicos dolorosos,7 parkinsonismo,5 hemiballismo,8 distonia cervical9 (caso 1), fraqueza do braço10 e assintomática em associação a hemorragia subaracnoidea11 (caso 1). Além disso, não encontramos nenhuma menção de que as LIPs tenham sido procuradas ou excluídas em estudos de infarto assintomático que revisamos. Por exemplo, um relatório recente do Asymptomatic Carotid Atherosclerosis Study não forneceu uma descrição clara do que deve ser considerado um infarto cerebral assintomático na TC ou RM.12

Discussão

Nós encontramos LIPs como EPVS assintomáticas e um achado relativamente freqüente em exames de RM em série. Não encontramos evidências de associação de LIPs com isquemia cerebral, sintomas de acidente vascular cerebral, ou distúrbios de movimento. Como outras EPVS, as LIPs parecem não ser diretamente devidas à isquemia cerebral focal,13 e as EPVSs só raramente são sintomáticas.1415 Nosso relato é de relevância clínica porque a má interpretação dos achados radiológicos é comum57891011 e pode levar a um manejo inadequado.

A histologia subjacente às LIPs foi o diagnóstico de EPVS nos cinco casos que examinamos. A lesão que Braffman et al4 relataram ser um infarto da histologia foi isodensa com líquido cefalorraquidiano em imagens de RM de densidade de prótons, como uma EPVS. Interpretamos as fotografias desse relato também como sendo compatíveis com uma EPVS. A histologia descrita nesse relatório também parece compatível com uma EPVS se, como em muitas de nossas seções seriadas, a seção de espaço dilatado examinada não contivesse perfis vasculares. A oclusão de artérias lenticulares simples ou múltiplas próximas às suas origens produz uma área de necrose que se estende distalmente ao longo de todo o curso da artéria ocluída16, uma vez que as artérias penetrantes são artérias terminais e não existem colaterais para restaurar o fluxo distal à oclusão. As artérias lenticulares laterais são longas e se estendem, em sua maioria, até o ventrículo lateral, e a oclusão de uma ou mais destas no putamen inferior seria muito improvável de produzir um infarto lacunar do tamanho e forma de um LIP.

A falta de sintomas e sinais neurológicos relatáveis nos LIPs é contra estas lesões causando danos estruturais locais. O enfarte do putamen pode ser sintomático,17 e é provável que pelo menos alguns dos LIPs que relatamos teriam produzido sintomas se o putamen tivesse sido danificado. Mostramos, no entanto, que os LIPs são infraputaminais e só parecem estar no putamen por causa do efeito de volume parcial. As EPVS são geralmente assintomáticas14, mas Poirier e cols.15 levantaram a hipótese de que ocasionalmente elas podem aumentar espontaneamente, produzindo déficits neurológicos por efeitos de pressão local. Não houve evidência de efeito de massa local em nenhum dos nossos casos, nem na imagem nem na autópsia.

Bambos a nossa série e os casos que revisamos mostram que as EPVS estão sendo diagnosticadas como infartos, e vários déficits neurológicos diferentes foram atribuídos a elas,57891011 provavelmente erroneamente. Os seis relatos de casos que encontramos na literatura incluíam relatos de distúrbios de movimento muito diferentes. Isso provavelmente reflete uma tendência entre os neurologistas de ligar os distúrbios do movimento clínico a anormalidades de imagem nos gânglios basais. Se os LIPs fossem sintomáticos, seria improvável que produzissem cinco síndromes clínicas distintas.

O fato de que os LIPs não são geralmente reconhecidos como distintos de infartos tem implicações para estudos de acidente vascular cerebral assintomático. Os LIPs são provavelmente mais susceptíveis de serem confundidos com enfartes na TC do que na RM, uma vez que podem ser diferenciados de enfartes lacunares na TC apenas pela sua localização e forma. A freqüência relatada de infartos assintomáticos de 15%12 provavelmente seria reduzida se os LIPs fossem excluídos. O erro potencial pode ser maior com a interpretação de lesões subcorticais no putamen ou próximo a ele.

Embora EPVS com menos de 5 mm de diâmetro possam ser encontradas na localização infraputaminal típica das LIPs (Fig. 1, painel superior direito, lado direito do cérebro), estas não foram contadas como LIPs em nosso estudo para distinguir as LIPs de pequenas EPVS que são freqüentemente vistas na região da comissura anterior. Espaços perivasculares menores que 2 mm de diâmetro em um local semelhante ao da LIP são um achado freqüente na RM e, assim como a LIP, não estão associados a fatores de risco. A LIP difere de outras EPVS com diâmetro superior a 2 mm, que estão associadas à idade e hipertensão arterial14. Embora o número de pacientes comparados tenha sido muito pequeno para se tirar conclusões definitivas, a falta de associação do LIP com os principais fatores de risco vascular e sintomas de acidente vascular cerebral no presente estudo e a tendência a uma idade mais baixa sugerem que o LIP pode fazer parte de um continuum de tamanho de espaço peri-vascular relacionado ao desenvolvimento e localização das artérias lenticulares.

Em nosso estudo angiografia post-mortem demonstrou que o curso tortuoso tomado pelos lenticulóstriados pode ser mais pronunciado nos putamen inferiores, onde mudam de direção de um trajeto lateral para um dorsomedial e são agrupados de forma estreita. Nesse local, um espaço perivascular proximal pode “normalmente” ser grande, pois contém vários vasos. Isto seria análogo a um pequeno aumento cisternal do espaço subaracnoideo contíguo ao espaço perivascular ao longo do curso destas artérias. Em alguns casos, o trauma perivascular devido a pulsações de várias artérias pequenas pode ampliar o espaço e ser um fator no desenvolvimento de LIPs.18 A presença de evidência histológica de retração perivascular na forma de astrocitose reativa, palidez de mielina e corpos amiláceos em dois de nossos casos sugere que também pode haver um componente ex vacuo na patogênese das LPIs.

Em conclusão, encontramos que as LPIs são EPVSs relativamente freqüentes e reconhecíveis por suas características de imagem. LIPs não devem ser confundidas com infartos lacunares, e LIPs devem ser especificamente excluídas em estudos de infarto cerebral silencioso. Déficits neurológicos, em particular distúrbios de movimento, não devem ser atribuídos à LIP.

Pés