Em 1972, Tom Ogg contactou um grupo de 100 pacientes com casos de dia e descobriu que 31% viajaram para casa sem uma acompanhante responsável; 9% dos pacientes com carro se dirigiram para casa, enquanto 39% conduziram até 12 h e 73% até 24 h após a operação. Ele também relatou o agora infame paciente que não só dirigiu para casa, mas também dirigiu um ônibus cheio de passageiros numa viagem de 95 milhas no mesmo dia da sua operação. Além dessas violações, 6% dos pacientes beberam álcool em 24 h. Uma pesquisa menor em 1978 mostrou que 23% dos pacientes que dirigiam carros dirigiam em 24 h de cirurgia, enquanto 20% consumiam álcool em um período de tempo semelhante. Outra investigação dos Estados Unidos revelou que 19% dirigiam e 8% bebiam álcool em 24 h. Esta edição atual da Anestesia relata a primeira grande avaliação da adesão dos pacientes às instruções dadas após a cirurgia do dia.
Correa e colegas do Toronto Western Hospital telefonaram para 750 pacientes com casos de dia 24 h após a sua operação. Quatrocentos e sessenta e um dos pacientes tinham recebido anestesia geral, 254 foram submetidos a anestesia monitorizada (ou sedação consciente) enquanto 35 tinham anestesia regional. Antes da alta, todos tinham sido instruídos a não beber álcool ou dirigir por 24 h e foram aconselhados a passar a noite com eles um adulto responsável. Todos os pacientes foram para casa com um acompanhante, mas 4% não tinham um acompanhante durante a noite. Dos bebedores habituais de álcool, 1,8% abandonaram o hábito dentro do período de 24 horas, enquanto 4% dos proprietários de automóveis dirigiam.
Embora os resultados atuais tenham sido obtidos no Canadá, é provável que um padrão semelhante seja observado no Reino Unido. Devemos nos preocupar com estes resultados? Certamente parece haver uma tendência de melhora ao longo dos anos na adesão dos pacientes às instruções pós-operatórias, talvez refletindo a quantidade de tempo dedicada a passar esta informação. As instruções escritas demonstraram anteriormente aumentar a adesão do paciente em comparação com os conselhos verbais; todos os pacientes do presente estudo receberam orientações verbais e escritas. Além de esquecer ou interpretar mal as instruções, os pacientes podem deliberadamente ignorá-las e há algumas evidências de que alguns optam por fazê-lo. Os pacientes podem estar mais inclinados a ignorar as instruções se não apreciarem os riscos envolvidos, ou se considerarem o conselho inapropriado. Também seria interessante saber com que frequência a cirurgia é cancelada no dia de operação proposto, porque o paciente admite que não é capaz de cumprir com os requisitos pós-operatórios. A maioria das unidades de dia, incluindo a minha, não procederia com anestesia se o paciente não pudesse providenciar uma escolta adequada ou se tivesse a intenção de conduzir para casa. Tais cancelamentos por vezes ocorrem, embora a sua frequência seja raramente relatada. Temos de estar confiantes de que um procedimento tão dramático é justificável.
O ambiente hospitalar é mais protegido do que o mundo exterior e enviar os pacientes para casa com um acompanhante parece sábio, mas pouco se sabe sobre o valor de um prestador de cuidados para além desse tempo. Um paciente que necessite de ajuda provavelmente irá aproveitar-se de um assistente que está por perto, mas pode muito bem conseguir-se com segurança na sua ausência. Um paciente incapacitado pode ser detectado por um parceiro que dorme na mesma cama ou quarto, mas quase de certeza que não seria descoberto por um amigo que dorme noutro local dentro de casa, mas ambos seriam acompanhantes aceitáveis! Tais eventos dramáticos são extremamente raros e a investigação poderia examinar de forma útil o grande papel que as acompanhantes desempenham na garantia da segurança do doente, em vez da sua conveniência.
Há igualmente poucas evidências sobre o consumo de álcool após a anestesia. Em um estudo voluntário, tanto a tiopentona quanto o álcool prejudicam independentemente uma variedade de funções psicomotoras. Entretanto, apenas a oscilação corporal e a sensação de vertigem do paciente aumentaram em maior grau nos voluntários que consumiram o equivalente a 2½ pints de cerveja 4 h após uma dose de indução de thiopentone, em comparação com aqueles que não haviam recebido uma anestesia prévia . Em um desenho de estudo semelhante, os efeitos do consumo de álcool não foram realçados pela administração prévia de doses sedativas de midazolam ou midazolam-fentanil . Há poucas evidências a respeito de outros anestésicos. Embora o álcool possa potencializar os efeitos depressivos da anestesia residual, não há evidências de que isso ocorra em um grau perigoso (especialmente após a sedação). Pode ser mais lógico aconselhar os pacientes a reduzir o seu consumo de álcool em vez de o evitar completamente. Muitos anestesistas têm aplicado tal política a si próprios, com bom efeito.
Condução é a actividade mais susceptível de causar danos graves ao paciente (e outros), por isso um conselho significativo é mais importante. Os conselhos “oficiais” são notavelmente insuficientes. A Agência de Condução e Licenciamento de Veículos (DVLA) não oferece qualquer orientação sobre a aptidão física para conduzir após a anestesia, pois é “apenas uma condição temporária” (comunicação pessoal). As companhias de seguros aconselham contra a condução, mas adiam os detalhes para o médico ou hospital responsável. A maioria das unidades de dia aconselha os pacientes a não conduzir durante 24 h, mas algumas sugerem 48 h. Este conselho é pouco diferente do defendido há quase 30 anos atrás, apesar das melhorias significativas nos medicamentos disponíveis. Os limites sugeridos são convenientemente números redondos, implicando um elemento arbitrário para as diretrizes originais. Será este conselho ainda apropriado e em que medida é baseado em evidências?
Em 1983, Herbert e colegas mostraram que o tempo de reação de escolha e a avaliação da coordenação por parte do paciente ainda estavam, em certa medida, prejudicados no segundo dia pós-operatório após a correção eletiva da hérnia. A anestesia consistia na pré-medicação do diazepam, indução com tiopentona e manutenção com halotano – óxido nitroso; dificilmente uma anestesia moderna “day-case”. Numerosos investigadores demonstraram que medidas semelhantes de desempenho psicomotor retornam aos valores pré-operatórios dentro de 2-5 h após anestesia com propofol, isoflurano, sevoflurano ou desflurano . Estes testes básicos podem, no entanto, não reflectir com precisão a capacidade de condução.
alguns investigadores utilizaram simuladores de condução sofisticados para avaliar a recuperação pós-operatória, mas geralmente analisaram os agentes anestésicos de forma isolada. Korttila e colegas recomendaram não conduzir durante 24 h após uma única dose anestésica de metohexitona ou tiopentona. Este conselho foi baseado na gravidade da deficiência registada às 8 h, quando os testes terminaram. Foi observado um desempenho um pouco melhor com os agentes de indução de curta duração disponíveis na altura, propano e althesin, com a condução simulada a voltar ao normal dentro de 8 h ou menos . De alguma preocupação foi a observação de que a percepção do paciente sobre a sua capacidade de condução melhorou mais rapidamente do que o seu desempenho real . Utilizando metodologia semelhante, concluiu-se que a condução não deve ser tentada durante pelo menos 7 h após um breve (< 5 min) período de anestesia induzida e mantida com halotano ou enflurano . Surpreendentemente, pouco trabalho foi feito na condução após os modernos anestésicos “de dia”. Verificou-se que a função psicomotora relevante para a condução estava minimamente prejudicada com uma concentração de propofol no sangue de 0,2 µg.ml-1. Este grau de deficiência foi comparável ao produzido por uma concentração de álcool no sangue de 20 mg.100 ml-1, o limite máximo legal para a condução na Suécia e um quarto do actual limite de condução no Reino Unido. Após uma anestesia 1-h mantida a um alvo constante de propofol de 6 µg.ml-1, a concentração de propofol no sangue deve ter diminuído para 0,2 µg.ml-1 em menos de 4 h (simulação baseada no Diprifusor® actual). Nenhum trabalho semelhante parece ter sido feito com anestésicos inalatórios modernos.
É esperada uma recuperação mais rápida após a sedação, técnica utilizada em 36% dos pacientes contactados por Correa et al. Doses sedativas de fentanil, midazolam ou propofol, administradas isoladamente ou em combinação, produziram efeitos depressivos semelhantes a quantidades moderadas de álcool, embora o comprometimento não fosse mais evidente dentro de 2-3 h. A condução simulada não foi afetada dentro de minutos após o recebimento de Entonox para analgesia durante a sigmoidoscopia.
Os conselhos sobre a condução devem ser modificados? Os dados recentes sugerem que esta é uma possibilidade, especialmente após a sedação, mas a evidência disponível é severamente limitada. Há um grande passo entre a condução simulada e a condução real. Além disso, a maioria dos estudos não reflete com precisão a prática anestésica típica, nem levou em conta os efeitos dos analgésicos, a privação do sono devido à ansiedade pré-operatória e o desconforto da operação. As estatísticas de acidentes dão-nos conselhos racionais sobre os efeitos perigosos de outros medicamentos depressivos. Há poucos acidentes registados de pacientes que conduzem após a anestesia, mas os números assim obtidos são relativamente pequenos e, portanto, pouco fiáveis. A menos que mais pacientes desconsiderem as diretrizes atuais, não podemos ter certeza de que esta é uma prática segura, mas não podemos arriscar alterar nossos conselhos, a menos que saibamos a alternativa para ser seguros. Talvez devêssemos estar gratos por tantos pacientes cumprirem as diretrizes um tanto arbitrárias que são emitidas atualmente.