Abstract
Contexto. A análise por eletrocardiograma computadorizado (ECG) tem sido de grande ajuda para os não cardiologistas, mas podemos confiar nela? A importância da depressão ST e das inversões das ondas T no chumbo aVL não tem sido enfatizada e não tem sido bem reconhecida em todas as especialidades. Objetivo. O objetivo deste estudo foi analisar se existe uma discrepância de interpretação por médicos de diferentes especialidades e uma leitura de ECG gerada por computador em relação a uma TWI em LVT de chumbo. Métodos. Neste estudo prospectivo multidisciplinar, um único ECG com ECG isolado em LVT chumbo que foi interpretado pelo computador como normal foi dado a todos os participantes para interpretar por escrito. As leituras de todos os médicos foram comparadas por nível de escolaridade e por especialidade uns aos outros e à interpretação por computador. Resultados. Participaram do estudo um total de 191 médicos. Dos 191 médicos identificados, 48 (25,1%) e 143 (74,9%) não identificaram a TWI isolada na LVT de chumbo. Conclusão. Nosso estudo demonstrou que 74,9% não reconheceram a anormalidade. Novos e sutis achados do ECG devem ser enfatizados em seu treinamento para não falharem achados significativos que poderiam causar morbidade e mortalidade.
1. Introdução
O eletrocardiograma (ECG) é a mais importante ferramenta inicial de diagnóstico do infarto do miocárdio (IM). O computador é útil na identificação precisa de patologias comuns ao ECG. Alterações em certos eletrodos representam possíveis lesões miocárdicas em distribuições coronarianas específicas. Portanto, a localização do IM pode ser inferida com base na área afetada dentro do ECG. As alterações do ECG de lesão miocárdica e isquemia incluem onda T hiperaguda, elevação do ST, onda Q, depressão do ST, achatamento da onda T, bem como inversão da onda T (TWI) . A elevação do ST foi reconhecida como um marcador de infarto agudo do miocárdio. A depressão do ST e a TWI são o resultado da isquemia miocárdica, exceto nos eletrodos V1 e V2, que podem representar o infarto posterior do miocárdio .
Alterações recíprocas como a depressão do ST e a TWI são alterações bem reconhecidas do ECG que acompanham as elevações do ST e sua importância tem sido objeto de muitos estudos. Essas mudanças têm sido estudadas para localizar o local de uma lesão coronariana e também são consideradas marcadores precoces e sensíveis de infarto do miocárdio. As alterações recíprocas podem ser a única manifestação de isquemia miocárdica aguda e podem estar presentes em um único eletrodo, já que a depressão do ST na LV do chumbo e a DST na LV do chumbo, indicando uma lesão coronária significativa na artéria descendente anterior esquerda (DAE), é outro exemplo. A importância dessas alterações não tem sido enfatizada e/ou bem reconhecida em todas as especialidades.
O objetivo deste estudo foi determinar a capacidade dos médicos de identificar a DST isolada na LVT do eletrocardiograma de chumbo que é lida como normal pelo computador de ECG. Além disso, procuramos analisar se existe uma discrepância na interpretação em relação a uma TWI em ECG de chumbo por médicos de diferentes especialidades e um ECG gerado por computador. Até onde sabemos, nenhum estudo desse tipo foi realizado anteriormente.
2. Material e Métodos
Este estudo prospectivo foi multicêntrico e multidisciplinar. Os médicos participantes eram dos departamentos de Medicina de Emergência (EM), Prática Familiar (FP), Medicina Interna (IM) e Cirurgia (S) de quatro hospitais diferentes. Estes médicos tinham diferentes níveis de formação (médicos assistentes e médicos residentes de diferentes níveis de pós-graduação). Eles foram agrupados de acordo com seu nível de treinamento: ano de pós-graduação (PGY1-5) e médicos assistentes de cada especialidade. Os conselhos de revisão institucional (CRI) das instituições correspondentes aprovaram o estudo independentemente.
Um único ECG com o TWI isolado em chumbo aVL que foi interpretado pelo computador como normal foi dado a todos os participantes com uma descrição do caso (Figura 1). Os médicos não tiveram permissão para consultar uns aos outros e lhes foi dado 5 minutos para realizar a leitura. Todos os médicos deram suas interpretações por escrito após a revisão da apresentação do caso e do ECG correspondente. As leituras de todos os médicos e a interpretação por computador foram comparadas em relação às mudanças na LVT de chumbo, bem como entre todos os médicos, por nível de escolaridade e por especialidade.
2.1. Métodos Estatísticos e Resultados
Usando modelos lineares generalizados no software de programação estatística R, foi realizada uma análise de regressão logística passo a passo.
3. Resultados
Um total de 191 médicos participaram do estudo. Dos 191 médicos 43 (22,5%) eram médicos EM, 91 (58,1%) eram médicos IM, 36 (18,8%) eram médicos FP e 21 (11%) eram cirurgiões (Tabela 1). Em termos de nível de treinamento, 64 (33,5%) médicos foram PGY1, 51 (26,7%) médicos foram PGY2, 50 (26,2%) médicos foram PGY3, 8 (4,2%) médicos foram PGY4, 2 (1%) médicos foram PGY5, e 16 (8,4%) médicos foram médicos assistentes. Um total de 48 (25,1%) médicos identificados e 143 (74,9%) médicos não identificaram a TWI isolada naVL de chumbo. Dos 48 médicos que identificaram a TWI isolada na LVT chumbo 15 (31,3%) eram médicos EM e 21 (43,8%) eram médicos IM, 11 (23%) eram médicos FP, e 1 (2%) médico era cirurgião. Em termos de nível de treinamento dos médicos que identificaram a TWI isolada naVL chumbo, 13 (27,1%) eram PGY1, 16 (33,3%) eram PGY2, 12 (25%) eram PGY3, 2 (4,2%) eram PGY4, e 6 (12,5%) eram médicos assistentes (Tabela 1 e Figuras 2(a) e 2(b)). Utilizando modelos lineares generalizados no software de programação estatística R, foi realizada uma análise de regressão logística passo a passo. O ano de treinamento foi mais significativo do que a especialidade em termos de previsão das probabilidades de identificação da TWI no lead aVL. Os médicos de medicina de emergência em geral tiveram as maiores probabilidades, enquanto os cirurgiões tiveram as menores probabilidades, de identificar a TWI na aVL do chumbo. Controlando por especialidade, há um aumento nas chances de identificação tanto para médicos PGY2 quanto PGY3 e uma diminuição nas chances de identificação tanto para médicos PGY4 quanto para médicos PGY5. Os médicos assistentes têm um aumento nas probabilidades de identificação.
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| EM: Medicina de Emergência; PF: Prática Familiar; IM: Medicina Interna; S: Cirurgia. | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
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4. Relato de Caso
Este é o caso de um homem de 69 anos de idade que se apresentou ao serviço de emergência (DE) com dores no peito do lado esquerdo durante 3 dias. A dor foi repentina no início, de natureza aguda e de 5-6/10 de gravidade. Ele notou a dor ao caminhar e irradiava para o ombro esquerdo. Ele tomou aspirina e sua dor melhorou para 1/10, mas ele continuou com dor torácica subnutrida sem radiação. Esta dor foi exacerbada pela palpação profunda e pelo tempo frio. Ele negou falta de ar, tonturas, febre, calafrios, náuseas ou vômitos. Ele foi visto há aproximadamente 6 meses para um teste de estresse nuclear, que deu negativo. Seu ECG em setembro de 2011 era ritmo sinusal a 62 batimentos por minuto, eixo normal, e onda Q em chumbo III e onda T vertical em chumbo aVL.
A sua história médica e cirúrgica passada incluiu hipertensão, hiperplasia benigna da próstata, doença do refluxo gastroesofágico (DRGE), e cirurgia para câncer de cólon. Ele negou usar álcool ou tabaco.
Na apresentação seus sinais vitais foram os seguintes: temperatura 98,4 graus Fahrenheit, frequência respiratória 18 respirações por minuto, pulso 82 batimentos por minuto, e pressão arterial 145/80 mmHG. Seu exame físico não foi notável, exceto por uma leve sensibilidade esternal à palpação. Seu ECG inicial mostrou ritmo sinusal aos 64 e onda T achatada na LVT de chumbo (Figura 3(b)). A radiografia de tórax não foi notada. O ECG repetido mostrou ritmo sinusal a 62 batimentos por minuto com a TWI na LVT do eletrodo e ondas T bifásicas nos eletrodos V2 e V3 (Figura 3(c)). Um ECG antigo comparativo tem onda T normal no eletrodo aVL (Figura 3(a)). O paciente foi levado à sala de angiografia e submetido a um angiograma coronariano. A angiografia revelou uma lesão de 99% de LLAD médio e ele recebeu um stent (Figuras 4(a) e 4(b)). Os resultados laboratoriais não foram notáveis, exceto para níveis levemente elevados de triglicérides (202 mg/dL) e contagem de glóbulos brancos (15, 600 mm3). As troponinas cardíacas estavam dentro dos limites de normalidade. O paciente recebeu alta em casa para acompanhamento ambulatorial. Ele permaneceu livre de sintomas e, na consulta de acompanhamento, seu ECG foi normalizado com ondas T verticais em chumbo aVL (Figura 5).
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5. Discussão
Análise de ECG computadorizado tem sido uma das mais rápidas e amplamente adotadas aplicações computacionais em medicina. Uma interpretação assistida por computador poderia ser valiosa especialmente para o médico não cardiologista. Ela foi pioneira nos anos 60 e 70. Um sistema desenvolvido por Pipberger et al. era capaz de reconhecimento automático de ondas eletrocardiográficas por computador digital . Dois princípios foram usados para a análise automatizada de ECG. O primeiro sistema envolve técnicas de reconhecimento de padrões de sinais de ECG que foram previamente registrados e armazenados em computador digital . Outro programa aplicou a lógica da árvore de decisão às medidas de amplitude e duração da forma de onda . Os programas de segunda geração foram desenhados com métodos estatísticos para diagnóstico .
A implementação clínica da eletrocardiografia computadorizada ocorreu no início da década de 1970 e continuou a se desenvolver em um ritmo rápido. Com base nos padrões de consenso, o American College of Cardiology (ACC)/American Heart Association (AHA) requer 500 leituras supervisionadas de ECG durante o período inicial de treinamento e 100 por ano para manter a competência em leitura de ECG . A leitura de ECG assistida por computador é de grande ajuda para os não cardiologistas porque eles não interpretam leituras suficientes de ECG. Em casos selecionados, eles podem obter ajuda imediata dos cardiologistas para interpretar o ECG. Isto infelizmente não é viável em todos os ECGs obtidos rotineiramente em unidades médicas e cirúrgicas ou na DE. Para médicos de emergência, o ECG auxilia na disposição de pacientes com dor torácica e outras queixas cardíacas. Com base no achado do ECG, um paciente pode ser admitido ou receber alta para acompanhamento ambulatorial.
Estudos transversais têm analisado os resultados dos pacientes com base na leitura de ECG pelos médicos de DE, em comparação com as leituras do cardiologista e do ECG assistido por computador. Snyder et al. encontraram discordância significativa na precisão da interpretação do ECG entre o médico da DE e a leitura gerada por computador. McCarthy et al. encontraram que 1,9% dos pacientes receberam alta inadequadamente, dos quais 25% haviam perdido as elevações de ST. Westdrop et al. relataram em seu estudo que houve apenas 42% de concordância entre a leitura do ECG dos médicos e cardiologistas com 17,5% de erro de interpretação pelo médico da DE que foi clinicamente significativo . Khun et al. constataram que 59,2% tinham concordância com o padrão de referência sobre anormalidade maior, mas 8,3% tinham erro de interpretação grave .
Foi realizada uma comparação entre os diferentes programas . Os sistemas que processam ECGs cresceram de 85 em 1975 para 15.000 ao longo dos anos, mas não foi encontrado consenso sobre qual programa é mais preciso na interpretação dos ECGs . ECGs de pacientes em sete diagnósticos comuns foram comparados entre o cardiologista e diferentes programas de computador. O percentual de ECGs corretamente classificados pelos programas de computador foi inferior ao dos cardiologistas .
Embora a sofisticação e o número crescente de sistemas computadorizados para interpretação e diagnóstico de ECG, os médicos podem confiar apenas na interpretação automatizada de ECG? A resposta a esta pergunta não é simples. Por exemplo, recentemente detectadas novas patologias não serão introduzidas no sistema informático antes que as máquinas estejam em uso. Portanto, os médicos devem interpretar os ECGs apesar das leituras normais pelo computador. Por exemplo, Wellens e seu grupo descobriram que 75% dos pacientes que tinham onda T bifásica nos eletrodos V2 e V3 (sinal de Wellens) em seu ECG inicial e que foram tratados com infarto extensivo da parede anterior desenvolvido medicamente em poucos dias . Estas observações levaram a um estudo subsequente pelo mesmo grupo que encontrou lesões críticas na ADA proximal na angiografia coronária. Recomenda-se que os pacientes com sinal de Wellens não sejam submetidos ao teste de estresse ergométrico, pois este pode precipitar a IM extensa e levar à morte. O melhor tratamento para pacientes com sinal de Wellens é a angiografia coronária seguida de ICP ou revascularização do miocárdio com base em seus achados angiográficos .
As alterações da onda T na LV de chumbo podem ser consideradas não significativas pela maioria dos médicos; entretanto, um número limitado de estudos tem mostrado a importância das alterações da onda T no reconhecimento do envolvimento do ventrículo direito na IM de parede inferior e do sinal de lesão do LLAD médio . Farhan et al. encontraram que 14,1% dos ECGs que revisaram tinham a IMT na LV de chumbo. Em seu estudo, eles identificaram a inversão da onda T isolada como sendo a única variável do ECG que predizia significativamente a lesão da ADA do segmento médio. Eles demonstraram que a TWI em chumbo aVL correlacionada com a lesão LAD do segmento médio. Todos os ECGs com a TWI isolada em aVL foram lidos como normais pelos médicos que os encaminharam. As alterações do segmento ST na LVT de chumbo também são consideradas como um marcador sensível para a IM de parede inferior precoce (alteração recíproca precoce) . Estudos indicaram que a anormalidade do segmento ST ou da onda T em eletrodos específicos pode significar uma lesão significativa de uma artéria coronária específica. Como mostrado pelo grupo de Wellens, há uma morbidade maior de uma lesão na ADA devido ao envolvimento de áreas maiores do miocárdio. As evidências acumuladas com relação à DCT na LV indicam que este achado específico do ECG não deve ser considerado inespecífico e o diagnóstico não deve ser ignorado, pois potencialmente leva a uma morbidade e mortalidade significativas. Infelizmente, as alterações da onda T na LVT do chumbo não foram enfatizadas e não são bem reconhecidas em todas as especialidades.
Nossa pesquisa indicou que apenas 25,1% dos médicos identificaram a TWI isolada na LVT do chumbo. O computador leu o ECG como normal. A maioria dos médicos não reconheceu a anormalidade. Além disso, a anormalidade não foi reconhecida de maneira uniforme em todas as especialidades. Os médicos de emergência foram melhores que outras especialidades ao reconhecerem a TWI na LVT de chumbo. Uma comparação entre médicos de EM e cardiologistas poderia ser uma melhor comparação.
Nosso paciente apresentava sintomas sugestivos de SCA. Ele fez um teste de estresse nuclear recente que foi negativo e ECG normal. Ele apresentou ao DE sintomas sugestivos de SCA e alterações significativas em seu ECG. Ele teve duas alterações que significaram uma lesão na DAE. A primeira é o sinal de Wellens, que significa uma lesão na DAE proximal e inversão da onda T na LVT de chumbo, que significa uma lesão na DAE média. As alterações da onda T na aVL de chumbo sugeriram o seguinte: (1) um sinal precoce para uma IM aguda ou um sinal para uma lesão de LAD média; (2) a presença do sinal de Wellens sugerindo a possibilidade de uma lesão de LAD proximal. Curiosamente, em revisão da literatura, em 22% dos pacientes com ondas T bifásicas nos eletrodos V2 e V3 as lesões identificadas no angiograma estavam no segmento médio da ADA. Ambos os achados levam à decisão de levar o paciente para a angiografia coronariana. A angiografia revelou uma lesão no segmento médio da ADA de 99% que acompanharia a DOE no eletrodo aVL.
As alterações do ECG cinâmico são úteis na detecção de lesão miocárdica contínua. O ECG do nosso paciente mostrou a mudança dinâmica da onda T achatada para TWI leve e depois TWI proeminente no eletrodo de chumbo aVL. A DST na LVT do chumbo pode ser uma alteração recíproca precoce para a IM aguda e pode ser um sinal para uma lesão na DDA do segmento médio, levando ao início de intervenções terapêuticas precoces. Lesão da artéria descendente anterior esquerda ADA fornece uma porção maior do coração e como o miocárdio em risco de uma lesão da ADA é grande, pode levar a uma morbidade ou mortalidade significativa; portanto, é de suma importância reconhecer mudanças sutis no ECG, como a inversão da onda T no sinal da LVT de chumbo ou de Wellens, para fazer um diagnóstico precoce e iniciar o tratamento adequado de forma oportuna.
Os resultados de um estudo recente do nosso grupo indicaram que a DCT estava associada à lesão de DLV média com sensibilidade de 87,8 e valor preditivo positivo de 81% para lesão significativa de DLV média (50% ou mais na angiografia coronária), quando da avaliação dos angiogramas para a IM de elevação de ST (IEMI). Os pacientes submetidos à angiografia coronária por outros motivos demonstraram uma sensibilidade de 65,2%, VPP de 83,3%, e especificidade de 66,7 para lesão significativa do LLA médio (70% ou mais na angiografia coronária) .
As indústrias continuam a melhorar a precisão da leitura do ECG assistido por computador, mas à medida que novos achados acumulam programas de computador mais antigos ficam para trás e não reconhecem achados como a síndrome de Brugada, o sinal de Wellens, ou a IST isolada na LV de chumbo. Portanto, os médicos não devem confiar apenas na leitura computadorizada e devem procurar por achados sutis, porém significativos, independentemente da leitura computadorizada. Os profissionais de saúde devem estar cientes desses achados sutis e isso deve ser enfatizado em seu treinamento.
Um ponto importante que precisa ser enfatizado é que a inversão da onda T na LVT de chumbo pode ser um achado normal. A frequência da sua presença na população normal não é conhecida, mas a frequência varia de 10 a 20% na população caucasiana normal da Escócia. Além disso, a magnitude da inversão da onda T pode ter um papel a ser um achado patológico. A descrição qualitativa e quantitativa da inversão da onda T tem sido descrita e pode ajudar a diferenciar as inversões patológicas da onda T . Um exemplo é a onda T de Pardee, na qual uma inversão de onda T em qualquer eletrodo precordial de pelo menos 0,06 mV é considerada para prever mudanças da doença isquêmica do coração . Outros fatores, tais como hipertrofia ventricular ou bloqueio de ramo que possivelmente alteram a polaridade da onda T, devem ser levados em consideração. Os fatores acima mencionados são limitações ao uso da TWI na aVL do chumbo como único critério para predizer a DAC. A única presença de inversão isolada da onda T pode não prever automaticamente a DAC e pode representar um achado normal, mas todo o quadro clínico, a presença de fatores de risco, assim como os pacientes que apresentam sintomas em combinação com uma inversão da onda T de magnitude específica, podem sugerir doença cardíaca isquêmica.
Limitações. O estudo é limitado pelo tamanho reduzido da amostra. Além disso, a proporção de médicos em cada especialidade não foi igualmente representada. Isto pode alterar o resultado final se um número igual de médicos for incluído em cada grupo. Finalmente, o nível de treinamento relativo à leitura de ECG em cada departamento e nos diferentes locais não é óbvio. Alguns programas podem enfatizar a leitura de ECG e os residentes recebem revisão intensiva do ECG, enquanto outros podem não ter educação equivalente.
6. Conclusão
O computador é um instrumento útil na identificação precisa de patologias comuns ao ECG; no entanto, certas condições, especialmente descobertas mais recentes, não são percebidas pelo computador. Os médicos precisam avaliar cuidadosamente os ECGs e não devem contar com as leituras do computador. O nosso estudo demonstrou que um número significativo de médicos de todas as especialidades falhou o diagnóstico. Os profissionais de saúde devem permanecer atentos aos novos achados dos ECGs e isto deve ser enfatizado em seu treinamento.
Conflito de Interesses
Os autores declaram que não há conflito de interesses em relação à publicação deste artigo.
Agradecimentos
Os autores agradecem ao Dr. Shaw e à Sra. Laura Gabbe pela revisão e edição do artigo. Eles também agradecem ao Dr. Fahad Khan pelo caso.