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Módulo Procedural: Cistoscopia Flexível

Indicações1-5

  • Vigilância de malignidades da bexiga e uretral

  • Avaliação de hematúria macroscópica/microscópica, sintomas de anulo, fístula uretral/bexical, anomalias congênitas

  • Diagnóstico da estrictura uretral/glicatura do colo vesical

  • Avaliação uretral para doença diverticular (mulher)

  • Stent ureteral remoção

  • Avaliação intra-operatória para facilitar a ureteroscopia e após procedimentos de incontinência ou prolapso

Preparação pré-operatória

  • Equipamento:

    • Cistoscópio flexível, tubos de irrigação, fonte de luz e sistema de vídeo/câmera (para endoscópios de fibra óptica, o médico pode colocar o olho sobre a ocular e renunciar ao sistema de vídeo/câmera – esta não é uma opção com o cistoscópio flexível digital) (Figs. 1-2)

    • Distenção/Irrigação de meios: 1 L de soro fisiológico normal (Fig. 3)

    • 2% de geléia de lidocaína em uma seringa descartável pré-cheia para instilação uretral

    • Lubrificante cirúrgico (Fig. 3)

      Lubrificante cirúrgico 4)

    • Solução de iodo povidona e esponjas para preparação cirúrgica do meato uretral e, nos homens, do falo e, nas mulheres, da vulva (Fig. 4)

    • Luvas estéreis (Fig. 4)

    • Toalhas de sala para o campo (Fig. 4)

    • Fórceps de preensão (se realizando a remoção do stent)

  • Outras considerações:

    • Opção: Profilaxia antibiótica (dose única de TMP-SMX ou fluoroquinolona) em pacientes com mecanismos de defesa naturais comprometidos (idade avançada, imunodeficiência, etc.) ou aqueles com concentrações locais de bactérias aumentadas (cateteres externalizados, hospitalização recente, etc.).)

    • Patiente deve esvaziar sua bexiga antes do procedimento; uma amostra de urina deve ser coletada para análise – se houver bacteriúria o procedimento deve ser adiado

  • Patiente é posicionado sobre a mesa de exames (Fig. 5)

    • Limpe o pénis/vulva e ao redor do meato uretral, de forma estéril

      • Derramar a solução de iodo povidona sobre as esponjas

      • Utilizar uma esponja individual uma vez cada, limpar a área três vezes

    • Utilizar o O.R. toalhas, drapejar as coxas e abdómen inferior do paciente

    • Subsequentemente, introduzir 2% de geléia de lidocaína na uretra durante 5 a 10 minutos antes do procedimento cistoscópico

    • Cobrir o pénis/vulva do paciente com um O adicional.R. towel até iniciar o procedimento cistoscópico para garantir a privacidade

FIG. 1.

FIG. 1. Cistoscópio flexível.

FIG. 2.

FIGURA. 2. Cistoscópio flexível com tubo de irrigação e torneira acoplados.

FIG. 3.

FIGURA. 3. Um litro de soro normal.

FIG. 4.

FIGURA. 4. Equipamento de preparação (no sentido horário a partir do canto superior esquerdo): recipiente de recolha de urina, toalhas azuis esterilizadas para o drapejamento inicial do campo, cortinas de papel adicionais, esponjas, solução de limpeza e luvas. No centro da fotografia está lubrificante para a ponta do endoscópio.

FIG. 5.

FIG. 5. Disposição da sala de cistoscopia. A tela é posicionada de modo que o paciente possa ver o procedimento à medida que ele avança. Observe a longa tabela que permite que o cistoscópio flexível seja colocado com sua haste completamente reta sobre a mesa.

Posicionamento Paciente

  • Supino (homens e mulheres) ou supino (mulheres)

Passos Cirúrgicos3,5

Específico para homens (Fig. 6)

  • Lubrificar a porção de flexão do cistoscópio com lubrificante cirúrgico

  • Inserir a ponta distal do cistoscópio no meato uretral e avançar enquanto se visualiza a uretra no monitor de vídeo

  • Após passar a fossa navicularis, permitir que o meio de irrigação flua

  • Com a mão esquerda, segurar o pênis e endireitá-lo para criar um ângulo próximo a 90° com a parede abdominal

    • Esta medida endireitará a uretra e permitirá a passagem mais fácil do cistocópio para o nível do esfíncter externo

  • Identificar o esfíncter uretral externo e pedir ao paciente para relaxar o esfíncter (i.e., tentar anular) antes de avançar o cistoscópio

    • O assistente pode espremer o saco irrigante neste ponto para proporcionar uma corrente mais forte de irrigante para ajudar a passagem do endoscópio através do esfíncter

  • Identificar o verumontânio, lóbulos da próstata, e depois o colo vesical

    • Não avaliar a próstata para o grau de possível obstrução neste momento

  • Após a ponta distal passar pelo colo vesical, desligue o fluxo do líquido de rega se a bexiga parecer estar adequadamente distendida.

    • Distensão excessiva da bexiga, pois pode causar desconforto ao paciente

  • Inicie a inspecção da bexiga na posição das 12 horas, que corresponde à cúpula da bexiga

    • Uma bolha de ar flutuando ao longo da parede anterior da bexiga pode ajudar a identificar a posição das 12 horas

  • Retirar o cistoscópio o suficiente para ver o colo vesical, e depois avançar novamente enquanto se inicia a inspecção na posição das 13 horas, tomando todo o arco da bexiga desde a parede posterior até ao colo vesical.

  • No colo vesical, o examinador pode girar o pulso em 30 graus, no sentido horário, para a posição 1 hora e visualizar cuidadosamente a superfície anterior lateral esquerda da bexiga até alcançar a parede posterior da bexiga. O endoscópio é então rodado mais 30 graus e o arco das 2 horas é examinado à medida que o endoscópio é puxado para o colo vesical e, em seguida, rodando o pulso mais 30 graus no sentido horário para a posição das 3 horas, o endoscópio avança do colo vesical para a parede posterior da bexiga à medida que essa área da parede lateral da bexiga é examinada.857>

  • Volta à posição das 12 horas

  • O pulso do examinador é então rodado 30 graus no sentido anti-horário e o arco da bexiga na posição das 11 horas é examinado à medida que o endoscópio é retirado para o colo vesical. O endoscópio é então rodado mais 30 graus no sentido anti-horário e o arco das 10 horas é examinado à medida que o endoscópio avança em direcção à parede posterior da bexiga e, em seguida, rodando o pulso mais 30 graus no sentido anti-horário para a posição das 9 horas, o endoscópio avança do colo vesical para o retirado em direcção ao colo vesical à medida que essa área da parede lateral da bexiga é examinada.

  • Volta para a posição das 12 horas

  • Retirar o cistoscópio em direção ao colo vesical e desviar o endoscópio para baixo em direção às 6 horas (ou seja o chão da bexiga)

    • Identificar a crista interureteral às 6 horas, seguir a crista à direita para visualizar o orifício ureteral direito, e depois siga a crista para a esquerda para visualizar o orifício ureteral esquerdo, bem como a extensão da bexiga entre as 4 e as 8 horas

  • Volta para a posição das 12 horas

  • Avançar o cistoscópio e retroflexionar completamente o cistoscópio a partir desta posição para inspecionar o colo vesical

    • O pulso do examinador é então girado no sentido horário e anti-horário com o endoscópio retrofletido para inspecionar completamente o colo vesical e avaliar a presença de um lobo médio prostático

  • Para completar o exame, Endireitar e retirar o cistoscópio lentamente com fluxo irrigante

    • Inspeccionar os lobos laterais da próstata e avaliar o comprimento da uretra prostática; anotar se a próstata está obstruindo

FIG. 6.

FIG. 6. Imagens da cistoscopia masculina. (A) uretra pendente; (B) esfíncter uretral externo; (C) verumontanum; (D)parede anterior da bexiga.

Female-specific (Fig. 7)

  • Lubrificar a porção de flexão do cistoscópio com lubrificante cirúrgico

  • Deixe o seu assistente ou enfermeira segurar o corpo do cistoscópio.

  • Com a mão não dominante espalhe os lábios, e com a outra mão insira suavemente a ponta distal iluminada do cistoscópio no meato uretral e faça avançar o endoscópio para dentro da bexiga.

  • Virar sobre o irrigante

  • Disponibilizar o líquido de irrigação para encher a bexiga e depois desligá-la para não causar desconforto ao paciente

  • Repetir o processo de exame da bexiga como descrito para o paciente do sexo masculino.

  • Para completar o exame, endireite e retire o cistoscópio enquanto inspeciona a uretra. Se houver preocupação com um divertículo uretral, um dedo pode ser colocado na abóbada vaginal para massagear a parede uretral posterior à medida que o cistoscópio é retirado, chamando assim a atenção para a expulsão de qualquer fluido contido no divertículo e direcionando o examinador para a abertura do divertículo.

FIG. 7.

FIG. 7. Imagens da cistoscopia feminina. (A) uretra; (B) bolha de ar na posição das 12 horas; (C) orifício ureteral (seta preta); (D) retroflexão revelando o colo vesical e a haste do endoscópio ao atravessar o colo vesical.

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N.B.Em um paciente com histórico de câncer de bexiga, pode-se fixar uma seringa de 30 cc no endoscópio e a urina para citologia pode ser coletada por meio de barbotage, através da indução suave de fluido direcionado à parede da bexiga e, em seguida, retirar o fluido irrigante; isto pode ser feito várias vezes, após o qual o fluido da seringa é enviado junto com a urina anulada para avaliação citológica.

Cuidados pós-operatórios6

Cistoscopia com base no tráfego é um procedimento bem tolerado e não requer cuidados pós-procedimento especiais. A bexiga estará cheia com o líquido irrigante e, portanto, o paciente deve ser anulado após o procedimento, antes de sair do consultório. Os pacientes podem apresentar alguns sintomas urinários irritantes transitórios, que muitas vezes se resolvem em 24 a 48 horas. No nosso consultório, damos rotineiramente um comprimido de um antibiótico no final do procedimento, geralmente ciprofloxacina 500 mg.

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Resolução de problemas5

Uma cistoscopia em um paciente com uma estrictura uretral recém-descoberta é melhor terminada para que a uretrografia formal possa ser feita para delinear claramente a estrictura na sua condição nascente. Em raras ocasiões, se o estreitamento for mínimo, pode-se considerar a dilatação uretral; no entanto, isto pode não ser feito facilmente no consultório e pode requerer uma cistoscopia ambulatorial sob sedação intravenosa. Da mesma forma, pacientes com baixa tolerância à dor necessitarão de sedação intravenosa e, portanto, necessitarão de cistoscopia em um centro cirúrgico ambulatorial. Se a urinálise preliminar revelar bacteriúria, a cistoscopia deve ser adiada até que a terapia antibiótica adequada tenha sido administrada ao paciente e a urinálise/cultura de urina esteja dentro dos limites/estéril normais. Finalmente, se o paciente tiver hematúria macroscópica, pode-se considerar a colocação de um cateter de Foley de três vias e irrigar a bexiga até que o retorno do efluente esteja claro, após o que a cistoscopia flexível pode ser realizada. Isto proporcionará ao examinador uma melhor chance de identificar a fonte do sangramento.

Pensamentos adicionais: A cistoscopia flexível proporciona ao urologista a capacidade de realizar a cistoscopia sob uma variedade de condições e ambientes. Como tal, pode ser realizada em um leito hospitalar ou para pacientes do sexo masculino, com eles em uma cadeira de rodas.7

Vídeos Suplementares

Clique aqui para os Vídeos Suplementares: Exame da bexiga_Fêmea.mp4; Exame da bexiga_Mulher.mp4; Retirada do Citoscópio & Inspeção Uretral_Fêmea.mp4; Raspagem & Pré_Fêmea.mp4; Raspagem & Pré_Mulher.mp4; Equipamento & Preparação do quarto.mp4; Vídeo_Fêmea.mp4; Vídeo_Fêmea.mp4; Vídeo_Fêmea.mp4; Retirada & Inspeção Uretral_Fêmea.mp4

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Declaração de Divulgação do Autor

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