Artigos Originais
Medidas contraceptivas e proteção contra a transmissão do HIV entre mulheres com HIV/AIDS
Marli T Gimeniz GalvãoI; Ana Teresa de Abreu Ramos CerqueiraII; Jussara Marcondes-MachadoIII
IDepartamento de Enfermagem da Universidade Federal do Ceará. Fortaleza, CE, Brasil
IIDepartamento de Neurologia e Psiquiatria da Faculdade de Medicina de Botucatu (FMB) da Universidade Estadual Paulista (Unesp). Botucatu, SP, Brasil
IIIDepartamento de Doenças Tropicais e Diagnóstico por Imagem da FMB-Unesp. Botucatu, SP, Brasil
Correspondência
ABSTRACT
OBJECTIVO: A relação sexual é atualmente a via de transmissão entre as mulheres que mais tem contribuído para a feminização da epidemia do HIV/AIDS. Como um esforço contínuo para estabelecer padrões mais apropriados de aconselhamento em saúde, o objetivo do estudo foi investigar o uso de métodos contraceptivos que também prevenissem a transmissão do HIV/AIDS entre mulheres.
METHODS: Um estudo exploratório foi desenvolvido em uma clínica ambulatorial de um hospital público universitário, um centro de referência de pacientes com HIV/AIDS na região centro-sul do estado de São Paulo, Brasil, durante um período de 5 meses (2000 e 2001). O estudo foi realizado em 73 mulheres portadoras de HIV/AIDS. Os dados foram coletados utilizando um questionário semi-estruturado explorando a sociodemografia dos sujeitos, o método contraceptivo utilizado e a condição de HIV de seus parceiros sexuais. Foi realizada uma análise descritiva dos dados e os conteúdos das respostas abertas foram agrupados em temas. O teste exato de Fischer foi aplicado para análise de algumas variáveis a um nível de significância de 5%. A análise do conteúdo foi realizada de acordo com a proposta de Bardin.2
RESULTADOS: A maioria das mulheres em idade reprodutiva era casada e tinha sido infectada quase exclusivamente através do contacto heterossexual. Dentre elas, 35,4% relataram ter um parceiro portador de HIV discordante e 13,7% usaram métodos contraceptivos inadequados que não conseguiram protegê-las contra a transmissão do HIV.
CONCLUSÕES: Os resultados do estudo pedem a necessidade de educação contínua sobre sexo seguro entre as mulheres portadoras de HIV/AIDS para capacitá-las a discutir com seus parceiros opções alternativas de exercício da sexualidade e aumentar a conscientização sobre suas escolhas contraceptivas de forma a proteger sua própria saúde, a de seu parceiro e até mesmo a de seus filhotes por nascer.
Keywords: Comportamento sexual. Contracepção. Mulheres. Síndrome da imunodeficiência adquirida, transmissão. Infecções por HIV, transmissão. Fatores sócio-econômicos. Saúde da mulher. Educação em saúde.
INTRODUÇÃO
De 1980 a 2001, dos 222.356 casos de HIV notificados no Brasil, 59.624 eram mulheres9 e o crescimento mais rápido do número de contatos heterossexuais como via de transmissão tem contribuído principalmente para a feminização da epidemia do HIV/AIDS.9 A transmissão perinatal é um resultado dramático de mulheres sendo afetadas pelo HIV/AIDS.
Fatores biológicos, culturais e socioeconômicos contribuíram para o aumento da incidência e prevalência da infecção pelo HIV entre as mulheres. Assim, em várias sociedades, as mulheres freqüentemente não têm um papel ativo na escolha de como, quando e em que condições farão sexo.7
O conhecimento dos métodos contraceptivos e seu uso pelas mulheres brasileiras tem sido amplamente discutido nos últimos anos, desde aspectos sociais, como desigualdade de direitos, oportunidades e recursos financeiros, até questões políticas, uma vez que os programas de saúde das mulheres não têm sido efetivamente implementados.14 Além disso, para o melhor conhecimento das autoras, até o momento, o Programa de Saúde da Mulher do governo não tem oferecido nenhuma ação engenhosa para as mulheres portadoras do HIV. Aconselhamento durante campanhas de distribuição de preservativos foca principalmente no uso do preservativo como prevenção contra a transmissão de DST/AIDS ao invés de um método contraceptivo direcionado.
Ávila et al1 observaram que a Organização Mundial da Saúde, preocupada com o aumento de mulheres infectadas pelo HIV em idade reprodutiva em todo o mundo, aconselhou pesquisadores sobre a necessidade de estudos sobre contracepção e HIV.
A chamada das autoridades de saúde, o aumento constante de casos de HIV entre as mulheres brasileiras, principalmente em idade reprodutiva, aliado ao esforço de fornecer informações para melhor aconselhar as mulheres HIV/aids sobre saúde motivou a investigação sobre o uso de métodos contraceptivos e de prevenção da transmissão do HIV.
METHODS
Um estudo exploratório foi realizado em uma clínica ambulatorial de um hospital público universitário, um centro de referência em HIV/aids localizado na região centro-sul do estado de São Paulo. O serviço também oferece atendimento e aconselhamento sobre prevenção aos parceiros não infectados pelo HIV.
As pacientes que freqüentam este serviço geralmente vêm para consultas de acompanhamento em média a cada 3 meses, foi estabelecido um período de estudo de 5 meses, de dezembro de 2000 a abril de 2001, o que permitiu tempo suficiente para que os pacientes reagendassem as consultas faltantes.
De um total de 83 pacientes que compareceram ao ambulatório durante o período do estudo, 73 mulheres infectadas pelo HIV participaram do estudo. Os critérios de exclusão foram os seguintes: Mulheres HIV-negativas, parceiros de pacientes masculinos infectados pelo HIV acompanharam na clínica e aqueles que faltaram às consultas durante o período do estudo. Os critérios de seleção foram: mulher, infecção confirmada pelo HIV, 18 anos ou mais, acompanhamento ambulatorial por pelo menos 4 meses e consentimento para participar do estudo. Todos os pacientes concordaram em participar do estudo.
As entrevistas individuais foram usadas para coleta de dados e foram realizadas em uma sala separada por um pesquisador treinado que preencheu um questionário com perguntas abertas e fechadas. A ferramenta de recolha de dados foi dividida em duas secções: a secção um foi concebida para recolher dados sociodemográficos sobre as pacientes, e a secção dois tinha duas perguntas, uma explorando o método contraceptivo actualmente utilizado (“O que fazer para evitar engravidar?”), e a outra sobre o estado de HIV do seu parceiro (“O que é que o seu parceiro testou no teste de HIV?”O método contraceptivo usado também foi concebido para avaliar indirectamente as probabilidades de transmissão do HIV, dado que alguns métodos contraceptivos funcionam tanto para a prevenção como para a contracepção.
Os dados sociodemográficos foram submetidos a uma análise quantitativa. O teste exato de Fischer com 5% de significância foi usado na análise das variáveis métodos contraceptivos e estado civil. Este último foi dividido em casado e não casado.
Perguntas abertas foram submetidas à análise de conteúdo descrita por Bardin.2 As respostas foram registradas literalmente no questionário pelo entrevistador da pesquisa e os seguintes passos foram dados durante a análise de conteúdo: 1) Todas as informações foram obtidas das respostas como uma forma de obter indicadores sobre os métodos contraceptivos utilizados e a condição do parceiro sorológica; 2) Todas as respostas foram compiladas e classificadas de acordo com características comuns ou grupos de relacionamentos, gerando categorias relacionadas à adequação ou inadequação dos métodos contraceptivos relatados; 3) As respostas foram classificadas em duas categorias: métodos contraceptivos adequados e inadequados. As respostas que relatam métodos eficazes para prevenir tanto a gravidez como a transmissão ou reinfecção do HIV foram classificadas como adequadas e aquelas que indicam ações contraceptivas ineficazes para prevenir a infecção pelo HIV ou a gravidez foram classificadas como inadequadas. As categorizações das respostas foram avaliadas por dois avaliadores separados que chegaram a um consenso. A análise quantitativa dos dados foi realizada com base nas categorias estabelecidas.
O protocolo do estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Faculdade de Medicina de Botucatu. Todos os pacientes foram informados sobre os objetivos do estudo e consentiram em participar do estudo.
RESULTADOS
Tabela 1 mostra dados sociodemográficos de 73 mulheres infectadas pelo HIV participantes do estudo.
Destas, 71,3% tinham entre 19 e 39 anos de idade na faixa etária reprodutiva. A maioria (60,3%) era casada ou morava com um parceiro, seguida por mulheres separadas, viúvas e solteiras.
A escolaridade foi analisada como anos passados na escola, determinada pelas matérias de maior nota obtidas e concluídas com sucesso. A maioria das mulheres no estudo (68,5%) teve de um a oito anos de escolaridade.
Passando pela via da infecção pelo HIV, a grande maioria (93,2%) foi infectada por contato heterossexual.
Situação do parceiro sexual regular da mulher não foi tirada de relatórios médicos, mas sim de informações dadas pelas próprias mulheres. Dos 62 que relataram ter parceiros sexuais, 34 (54,9%) foram infectados pelo HIV, 22 (35,4%) fizeram o teste negativo e seis (9,7%) não se submeteram ao teste de HIV (Tabela 1).
Respostas à pergunta “O que você faz para evitar a gravidez?” foram nomeados de acordo com os métodos contraceptivos utilizados e classificados como adequados e inadequados (Tabela 2).
A seguir estão exemplos de respostas incluindo métodos classificados como adequados:
“… Eu não quero mais filhos. Eu eliminei completamente o sexo da minha vida” ;
“… ele sempre embrulha sua boneca …” ;
“… nós alternamos o uso do preservativo”. .
“… as respostas que ilustram métodos inadequados foram as seguintes:
“… sinto-me seguro ao tomar a pílula porque ele nem sempre usa preservativo” ;
“… ele tira-o antes de …” ;
“… às vezes ele usa preservativo”. …” ;
Uma das mulheres estudadas, 63 (86,3%) relataram usar métodos adequados para evitar a gravidez que também eram protectores contra a transmissão ou reinfecção do HIV; a maioria (36; 49,3%) relatou usar preservativos masculinos e seis (8,2%) usar preservativos masculinos ou femininos. A abstinência sexual, considerada totalmente segura para evitar a gravidez, e a transmissão e reinfecção do HIV foi relatada por 21 (28,8%) mulheres.
Das que usaram métodos inadequados, quatro (5,5%) relataram uso irregular de preservativos masculinos devido à recusa de seus parceiros; duas (2,7%) relataram uso esporádico de preservativos masculinos juntamente com pílulas contraceptivas e duas (2,7%) relataram uso esporádico de preservativos masculinos e com ligadura tubária. Um (1,4%) relatou interrupção da relação sexual e outro (1,4%) relatou ter ligado as trompas. O uso de pílulas contraceptivas foi considerado um método inadequado, pois o uso concomitante de anti-retrovirais reduz a eficácia dos contraceptivos orais (Tabela 2).6
Tabela 3 apresenta métodos contraceptivos utilizados que também previnem a transmissão do HIV, bem como o estado civil das mulheres durante o período do estudo. A maioria (86,3%) relatou usar métodos adequados, incluindo 35 mulheres casadas.
A distribuição das respostas relacionadas aos métodos contraceptivos adequados e inadequados entre mulheres casadas e não casadas (solteiras, viúvas e separadas) mostrou uma diferença estatisticamente significativa (p=0,0376). Mulheres não casadas utilizaram métodos preventivos e protetores mais adequados que as casadas (Tabela 3).
DISCUSSÃO
O aumento de casos de infecção pelo HIV é observado mundialmente entre pessoas de 15 a 49 anos de idade.15 Ao mesmo tempo, as estatísticas mostram um número crescente de casos em mulheres. A alta prevalência de HIV entre mulheres implica um aumento na transmissão de mãe para filho e taxas crescentes de morbidade e mortalidade em crianças.15
Foram observados resultados semelhantes no presente estudo, onde 71,3% das mulheres de 19 a 39 anos de idade. Como também é uma etapa da vida onde a gravidez é mais provável, essas mulheres devem receber aconselhamento minucioso sobre métodos adequados de contracepção e prevenção da transmissão do HIV.
O desejo de maternidade também existe entre as mulheres infectadas pelo HIV;11 no entanto, a tecnologia assisted-reproducente ainda não está disponível para a maioria das pessoas infectadas pelo HIV no Brasil. Como a infecção pelo HIV não impede que mulheres e homens desejem ter filhos, isto poderia ser superado escolhendo ter um bebê no momento mais apropriado no curso da doença quando o risco de transmissão do HIV for menor.
De acordo com o Ministério da Saúde brasileiro, mulheres infectadas mais cedo na vida quando são mais férteis trazem um aumento de mulheres grávidas que poderiam infectar seus filhos9. Um aumento no número de casos observados entre mulheres grávidas pode ser atribuído à rotina recomendada de testes de HIV nas consultas pré-natais.
A maioria das mulheres do presente estudo era casada e relatou usar métodos contraceptivos adequados que também as protegiam contra a infecção pelo HIV. O mesmo foi observado entre mulheres não casadas que frequentemente relataram o uso de métodos adequados. Entretanto, mais mulheres casadas também relataram usar métodos preventivos inadequados para evitar a gravidez e a infecção pelo HIV. Isto pode ser explicado pelo facto de que, como estas mulheres estão numa relação mais estável e têm um parceiro estável; elas podem ter tido mais dificuldade em negociar com o seu parceiro o uso de métodos de protecção contra a reinfecção que funcionariam também como contracepção. Ou então, como Paiva et al11 apontaram, essas mulheres poderiam ter um desejo oculto, não revelado por elas no estudo, de ter filhos.
Os resultados do estudo levantam agora a questão de como as mulheres podem se proteger contra a transmissão do HIV em seus relacionamentos. Vivendo em culturas “machistas” distintas, estas mulheres não são sequer capazes de negociar o uso do preservativo quando suspeitam que seu parceiro tem assuntos extraconjugais. Na verdade, quatro mulheres no estudo relataram o uso irregular do preservativo masculino porque a recusa de seus parceiros sexuais.
Beckerman3 chama a atenção para o fato de que antes do advento de novas opções terapêuticas os pacientes infectados pelo HIV tinham uma sobrevivência mais curta e havia poucos casais discordantes. No presente estudo, verificou-se que 35,4% das mulheres tinham parceiros sexuais não infectados.
Um dilema comum das mulheres seropositivas que têm parceiros sexuais seronegativos é o de ter ou não filhos. Elas geralmente relatam sentir-se altamente ansiosas por causa do risco de infectar tanto os filhos quanto o parceiro.
Estudos sobre a sexualidade de mulheres infectadas pelo HIV mostram que, após o teste ser positivo, elas passam por um período de menor atividade sexual.5,12 No primeiro ano, elas relatam ter passado por uma “crise de relacionamento” e, portanto, permanecem sexualmente abstinentes temendo infectar seu parceiro e envergonhadas de dizer-lhes que estão infectadas.5
Pereira12 observou que enquanto investigava a sexualidade das mulheres infectadas pelo HIV. Depois de conhecer o seu estado positivo, as mulheres relataram sentir-se embaraçadas e tensas para falar sobre isso. Estas mulheres encontraram uma grande variedade de sentimentos e, não sendo capazes de experimentar sua sexualidade como antes, elas temiam e evitavam ter relacionamentos, e algumas até abandonaram o contato sexual. Como a doença as força a passar por várias mudanças para experimentar sua sexualidade, elas preferem ignorar seu impulso sexual.
A abstinência sexual foi uma forma de evitar relatada por 28,8% de mulheres no estudo. Foi mais frequentemente observada em mulheres separadas, seguidas por solteiras e viúvas. A mulher casada relatou abstinência sexual com menor freqüência.
A abstinência sexual é uma prática totalmente segura que elimina o risco de transmissão do HIV. No entanto, como Grimberg5 e Pereira12 mostraram, funciona como uma diversão mas não expressa um desejo verdadeiro. Um fenômeno semelhante poderia ser visto no presente estudo. Quando questionadas com a pergunta “O que fazer para evitar a gravidez?”, as mulheres estudadas não apenas relataram o(s) método(s) utilizado(s) (métodos adequados e inadequados), mas também deram razões para suas escolhas. Mostrou que a opção pela abstinência sexual expressando o medo das mulheres de infectar seu parceiro e descendentes não poderia ser entendida como falta de desejo sexual. Para algumas delas, a abstinência foi um resultado de traumas que sofreram por terem perdido gravidezes anteriores devido a infecção intra-uterina. Alguns estavam tão traumatizados que, antecipando o uso irregular do preservativo pelo parceiro, asseguraram a contracepção tomando pílulas contraceptivas ao mesmo tempo.
Estudos brasileiros de 1995 a 1999 mostram taxas de uso de preservativo masculino entre mulheres infectadas pelo HIV variando de 10% a 58.5%.10,15
Estudos realizados no Brasil indicam que preservativos masculinos não são usados como resultado da recusa do parceiro por se sentir desconfortável ou por acreditar que isso prejudicaria seu prazer sexual e sua masculinidade. Além disso, eles evidenciam o fracasso da mulher em negociar com seu parceiro.4,8 Santos13 acrescenta que o preservativo não é facilmente introduzido na relação do casal. Hoje, o uso do preservativo feminino, relatado por 8,2%, permite às mulheres superar a recusa do parceiro em se proteger. E está surgindo como um método de escolha que poderia beneficiar as mulheres infectadas pelo HIV prevenindo tanto a gravidez quanto a transmissão do HIV.
Subjects in Nobre’s10 study claimed that, although health professionals have emphasized the need for condom use as a preventive measure, they were never shown how to use it correctly. Outro estudo adverte que os médicos não estavam acostumados a falar muito com mulheres infectadas pelo HIV sobre o uso do preservativo, sexo seguro, uso de contraceptivos ou quaisquer outras questões relacionadas à sua saúde reprodutiva.13
O uso de contraceptivos orais entre mulheres infectadas pelo HIV, um método que previne a gravidez, mas a infecção do parceiro sexual, foi raramente visto na amostra do estudo. Isto pode ser em parte porque estas mulheres estão bem informadas sobre a ineficácia deste método contraceptivo, uma vez que interfere com a actividade dos medicamentos anti-retrovirais. Há evidências de redução da eficácia dos contraceptivos orais de 18,0% até 47,0%,6 e as mulheres poderiam engravidar mesmo com o uso de contraceptivos.
Santos et al13 recomendam um bom aconselhamento na escolha do método contraceptivo e no uso de contraceptivos e reforçam o importante papel da equipe de saúde na atenção às pacientes infectadas pelo HIV.
Neste estudo, 13,7% relataram o uso de métodos inadequados para evitar a gravidez que poderiam funcionar também para prevenir a transmissão do HIV. A maioria era casada e apenas uma era viúva. Entretanto, quanto aos seus parceiros masculinos, seis eram HIV-negativos. Outro estudo realizado na cidade de São Paulo observou que 41,5% das mulheres relataram uso irregular de preservativo masculino independentemente do estado de HIV do parceiro.13
Não há estudos na literatura que abordem de forma convincente as razões pelas quais as mulheres infectadas pelo HIV se envolveriam em comportamentos de risco tanto para a reinfecção do HIV quanto para a gravidez indesejada. Um estudo investigando o não-uso de preservativos por casais infectados e não infectados pelo HIV mostra que homens soronegativos relataram não tomar medidas preventivas eficazes contra a infecção pelo HIV porque não acreditavam que seus parceiros estivessem infectados e porque são homens “machos”.4
Paiva et al11 notam, no entanto, que querendo ter filhos um desejo humano legítimo ou motivado por questões religiosas e para dar um sentido à vida ou como uma questão de género, para construir uma identidade feminina ou viril.
As pesquisadoras descobriram que a prevenção não era uma preocupação para a maioria das mulheres que foram infectadas4,13,15 Uma explicação para este comportamento poderia se basear no fato de que estas mulheres são em sua maioria pobres, mal informadas e não têm poder de negociação, o que de certa forma se aproxima da idéia difundida de “feminização, internalização e depauperação” entre as mulheres.
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Correspondence to
Marli T Gimeniz Galvão
Departamento de Enfermagem
Universidade Federal do Ceará
R. Alexandre de Baraúna, 1145 Rodolfo Teófilo
60430-160 Fortaleza, CE, Brasil
E-mail: [email protected]
Received on 3/12/2002
Reviewed on 9/6/2003
Approved on 23/9/2003
A study by the Department of Tropical Diseases and Imaging of Faculdade de Medicina de Botucatu Universidade Estadual Paulista (Unesp)