Menino de 5 anos com dor e febre abdominal

Um menino de 5 anos de idade, anteriormente saudável, foi apresentado ao departamento de emergência com um histórico de duas horas de dor abdominal e febre a 103°F. Ao acordar na mesma manhã, ele apareceu bem e estava sem queixas. Ele desenvolveu febre na escola e foi mandado para casa. Posteriormente, ele teve vários episódios de diarréia e emese não sanguínea e nãobiliosa.

O paciente não tinha antecedentes médicos significativos, sem histórico de internações ou cirurgias anteriores. Ele não tomou medicação e não tem histórico de alergias. O paciente não tinha contactos doentes conhecidos. Ele morava em casa com seus pais e seis irmãos, todos saudáveis. Não havia exposição animal ou histórico de viagens. O histórico familiar era não-contributivo. Suas vacinas estavam em dia, e ele era apropriado para o desenvolvimento sem atrasos. Uma revisão dos sistemas foi negativa para qualquer outra reclamação.

O paciente desenvolveu petéquias no seu corpo.

Fonte: Dawn Muench

Chegada de um componente à DE, o seu exame físico foi o seguinte: temperatura de 103,5°F, frequência cardíaca de 151 batimentos por minuto, frequência respiratória de 20 respirações por minuto e saturação de oxigénio de 98% no ar ambiente. Estava inicialmente alerta e sem qualquer angústia aguda. As pupilas eram redondas e reactivas, a conjuntiva era clara e o pescoço era flexível sem sinais de meningismo. Os pulmões estavam limpos para auscultação bilateral. O exame cardíaco foi significativo para taquicardia, mas nenhum sopro, fricção ou galope foi notado, e a recarga capilar foi inferior a dois segundos. O abdómen não estava sem ressalto ou guarda. Não foram observadas erupções cutâneas ou lesões cutâneas, e o exame neurológico não demonstrou déficits.

Os valores laboratoriais iniciais foram os seguintes: contagem de leucócitos foi de 24.200/mm3 (com diferencial de 80% de neutrófilos segmentados, 10% de bandas, 7% de linfócitos e 3% de monócitos). A hemoglobina foi 13,3 g/dL e a contagem de plaquetas foi 286.000/mm3. A aspartato aminotransferase foi ligeiramente elevada em 45 U/L (0-37), mas o restante das enzimas hepáticas, bilirrubina, química sérica, testes de função renal e testes de coagulação estavam dentro dos limites de normalidade. A urinálise não foi notada.

O paciente foi observado na DE por várias horas. Inicialmente ele teve dois episódios de emese não biliar e não sanguínea e desenvolveu febre a 104,8°F. Nas horas seguintes, o paciente continuou a aparecer alerta, e os sinais vitais permaneceram estáveis. Contudo, a febre persistiu, e ele continuou a queixar-se de dor abdominal. Ele recebeu múltiplos bolos de líquido isotônico e ondansetron para náusea. A tomografia computadorizada abdominal foi obtida para descartar a apendicite, que foi negativa.

Pouco tempo depois, a mãe da paciente notificou agudamente a equipe de DE que seu filho teve um episódio súbito de incontinência fecal e tornou-se minimamente responsivo a estímulos verbais. Ele agora foi notado por ter desenvolvido petéquias no seu peito, que não estavam presentes algumas horas antes. Depois de um breve suplemento de oxigênio, ele se tornou mais responsivo e reclamou de uma dor de cabeça. Foram administrados ceftriaxona intravenosa, dexametasona e bolus fluidos adicionais. Realizou-se punção lombar, que revelou glicose do líquido cefalorraquidiano de 54 mg/dL, proteína de 29 mg/dL, 112 células nucleadas (97% EPMN) e 220 glóbulos vermelhos/mm3. Não foram observados organismos na coloração de Gram do líquido cefalorraquidiano. A vancomicina foi adicionada ao seu regime antibiótico e foi transferida para a unidade de terapia intensiva pediátrica. A sua pressão arterial diminuiu subsequentemente para 69 mm Hg/33 mm Hg, e ele foi minimamente responsivo. O paciente foi intubado, um cateter venoso central foi inserido e agentes inotrópicos foram administrados.

O patógeno mais provável associado a esta grave doença em evolução é:

1. Neisseria meningitidis
2. Streptococcus pneumoniae
3. Sépsis gram-negativa com enterobacteriaceae
4. Rickettsia rickettsii

Resposta

A coloração de gram-negativa do sangue revelou diplocococos gram-negativos, e a cultura tanto do sangue como do líquido cefalorraquidiano fez crescer Neisseria meningitidis serogrupo B em 24 horas.

Durante os primeiros cinco dias de internação, o paciente necessitou de ventilação mecânica e desenvolveu uma coagulopatia grave e hipotensão persistente. Ele foi agressivamente apoiado com vários agentes inotrópicos, plasma fresco congelado e transfusões de sangue e proteína C ativada por 96 horas. Continuou com antibioticoterapia intravenosa com ceftriaxona e vancomicina. Após cerca de cinco dias, foi extubado e teve alta em excelentes condições após 10 dias de internação. Voltou à escola pouco tempo depois e não teve qualquer evidência de sequelas neurológicas ou outras.

Saúde pública foi contatada após confirmação do diagnóstico, e sua família e colegas de classe foram tratados com antimicrobianos profiláticos.

N. meningitidis é um organismo altamente patogênico que pode causar meningite, sepse fulminante devido a meningococcemia, ou ambos. Apesar da excelente susceptibilidade a muitos antibióticos, o diagnóstico precoce e o tratamento são críticos, pois a resposta sistêmica do hospedeiro pode resultar em rápida progressão para seqüelas potencialmente irreversíveis ou morte. N. meningitidis, Haemophilus influenzae tipo b e Streptococcus pneumoniae têm sido historicamente as causas mais comuns de meningite bacteriana em crianças, embora em países desenvolvidos as taxas destes dois últimos patógenos tenham diminuído como resultado de vacinas infantis eficazes. Como em nosso paciente, os sintomas nem sempre apontam inicialmente para o diagnóstico, mas as crianças podem se deteriorar rapidamente e precisar de intervenção imediata.

N. meningitidis coloniza o epitélio respiratório nasofaríngeo de aproximadamente 3% dos seres humanos. A transmissão ocorre com contato humano direto com a exposição a gotículas respiratórias. Pensa-se que os portadores assintomáticos são a principal fonte de casos infecciosos. A colonização nasofaríngea é comum e contribui para o desenvolvimento da imunidade do hospedeiro. Em uma minoria de casos, a colonização resulta em doença invasiva. O período de incubação do N. meningitidis é geralmente inferior a quatro dias, mas varia de um a 10 dias.

As taxas de doença meningocócica são de um a três de 100.000 nos países desenvolvidos e de 10 a 25 de 100.000 nos países em desenvolvimento. Aproximadamente 1.500 a 3.000 casos ocorrem anualmente nos Estados Unidos. Os casos ocorrem mais frequentemente em crianças com menos de 2 anos de idade e em adolescentes entre 15 e 18 anos. Os calouros universitários que vivem em dormitórios e recrutas militares têm um risco significativamente maior de doença meningocócica invasiva. Outros fatores de risco incluem exposição a uma pessoa infectada (até 500 vezes maior risco), complemento terminal (C5-C9) ou deficiência de properdin e asplenia.

Existem pelo menos 13 serogrupos, dos quais A, B, C, Y e W135 são responsáveis por aproximadamente 90% das doenças humanas. Estima-se que o colapso epidemiológico atual nos Estados Unidos seja: B 30%, C 28% e Y 37%. O serogrupo B, para o qual não existe vacina eficaz, prevalece nos lactentes, causando mais de 50% dos casos de doença em crianças com menos de 2 anos de idade.

A coloração de grama do sangue revelou diplococos gram-negativos, e a cultura tanto do sangue como do líquido cefalorraquidiano fez crescer Neisseria meningitidis serogrupo B em 24 horas.

Fonte: Katie Charnock

Manifestações clínicas

Crianças geralmente apresentam sintomas inespecíficos, incluindo febre, vómitos, mialgia, letargia, diarreia e dor abdominal.

Sinais clássicos de infecção meningocócica, como erupção petequial ou hemorrágica, alterações do estado mental e sinais de meningite (vômitos, dor de cabeça, fotofobia, pescoço rígido, sinal positivo de Kernig ou Brudzinski) podem não estar presentes inicialmente, mas freqüentemente se desenvolvem abruptamente 12 ou mais horas depois. A ausência de sinais de irritabilidade meníngea não exclui o diagnóstico. Os sinais de choque podem incluir dor nas pernas, extremidades frias, cianose, reenchimento capilar retardado e oligúria. A permeabilidade vascular também pode aumentar nos pulmões, resultando em desconforto respiratório devido a edema pulmonar. A coagulação intravascular disseminada pode ser evidenciada por hemorragias subcutâneas, hemorragia gástrica e/ou gengival e escorrimento de locais de punção venosa.

Purpura fulminante ocorre em 15% a 25% dos pacientes com meningococcemia. Intervenções antibióticas precoces, assegurando uma perfusão adequada, podem prevenir esta complicação. A proteína C ativada provou resolver a coagulopatia e pode ajudar a diminuir a gravidade dos danos. O desbridamento e/ou amputação pode ser necessário em casos graves.

N. meningitidis é um diplococo não-móbil, aeróbico, gram-negativo, catalítico e oxidase-positivo. Cresce melhor numa placa de chocolate em ágar-ágar com 5% a 7% de dióxido de carbono. As hemoculturas são positivas em 40% a 75% dos casos, e as culturas de líquido cefalorraquidiano são positivas em 50% a 90% dos pacientes que não foram expostos a nenhuma terapia antimicrobiana. Qualquer tratamento prévio com antibióticos esteriliza rapidamente o líquido e sangue cefalorraquidiano, e as culturas podem ser negativas com apenas uma hora de antibioticoterapia. No entanto, os antibióticos não devem ser retardados para esperar por uma punção lombar, apesar destas alterações. Outros fluidos estéreis podem ser cultivados.

Testes de aglutinação de látex com anticorpos para antigénios capsulares meningocócicos podem ser usados como testes de diagnóstico rápido em amostras de líquido cefalorraquidiano, embora a sensibilidade e especificidade seja consideravelmente menor para o grupo serogrupo B do que para A e C. Os ensaios PCR para N. meningitidis no sangue e líquido cefalorraquidiano podem ser usados para detecção rápida mas não estão actualmente disponíveis na maioria dos laboratórios clínicos.

O primeiro passo no tratamento é o reconhecimento precoce, uma vez que a progressão para o choque e a coagulação intravascular disseminada pode desenvolver-se rapidamente, apesar dos cuidados agressivos de suporte precoce. Os antibióticos intravenosos devem ser administrados; a ceftriaxona é mais comum. Até que o diagnóstico de N. meningitidis seja feito definitivamente, a vancomicina é comumente adicionada pela possibilidade de S. pneumoniae altamente resistente. Devem ser obtidos testes laboratoriais que incluam um hemograma completo, quimioterápicos e enzimas hepáticas, testes de coagulação, contagem de células do líquido cefalorraquidiano e quimioterápicos, assim como culturas de sangue e líquido cefalorraquidiano. A grande maioria dos isolados norte-americanos de N. meningitidis permanece sensível à penicilina, tornando-a uma escolha aceitável para a terapia; no entanto, na maioria dos casos, é administrada uma cefalosporina de terceira geração. Um curso de terapia de cinco dias é adequado.

O reconhecimento e tratamento precoce do choque e a coagulação intravascular disseminada também são cruciais no tratamento da meningococcemia. Se sinais de choque estiverem presentes, pode ser necessária a reanimação agressiva de fluidos e terapia inotrópica. O uso de esteróides para o tratamento de choque séptico ou meningite meningocócica em crianças é controverso e a eficácia ainda não foi estabelecida. Testes usando proteína C ativada, ou drotrecogina alfa (Xigris, Eli Lilly) em pacientes com sepse grave têm sido promissores. A proteína C ativada tem efeitos anticoagulantes e antiinflamatórios. Os resultados de um estudo mostraram que em crianças, a incidência de mortalidade por todas as causas em 28 dias foi reduzida, com menor incidência de eventos hemorrágicos graves, tais como hemorragia intracraniana.

Mortalidade e seqüelas

Apesar da intervenção melhorada para estes pacientes, a mortalidade permanece na faixa de 8% a 10%. As taxas de mortalidade são mais elevadas em adolescentes, com taxas tão altas quanto 20%. Seqüelas ocorrem em aproximadamente 11% a 19% dos pacientes, tipicamente na faixa de quatro a 10 dias após o início da doença sistêmica. Sintomas mediados por complexos imunológicos, mais comumente artrite, ocorrem em aproximadamente 15% das crianças. Outras complicações incluem perda de dígitos ou membros, pericardite com possível progressão para tamponamento, disfunção do nervo cranial VI, VII e/ou VIII, perda auditiva permanente, retardo mental, meningococcemia musculoesquelética disseminada (lesões cutâneas, envolvimento articular e tenossinovite) e pneumonia. As sequelas neurológicas ocorrem menos frequentemente na meningite meningocócica do que na H. influenzae e S. pneumoniae.

O Comitê Consultivo de Práticas de Imunização do CDC recomenda vacina meningocócica para pessoas de alto risco, incluindo calouros universitários vivendo em dormitórios, recrutas militares, microbiologistas e profissionais de saúde regularmente expostos a N. meningitidis, bem como pessoas com deficiência do complemento terminal ou com asplenia real ou funcional. Qualquer pessoa que viaje para uma área com altas taxas de doença meningocócica, particularmente a África Subsaariana, deve ser vacinada.

Uma vacina tetravalente contra N. meningitidis tipos A, C, Y, W135 conhecida como MPSV4 (Menommune, Sanofi Pasteur) foi aprovada em 1981 e tem sido recomendada a pacientes de alto risco com mais de 2 anos de idade. A mais recente vacina conjugada conhecida como MCV4 (Menactra, Sanofi Pasteur) foi aprovada em 2005 e oferece imunidade melhorada e mais duradoura para os mesmos quatro serótipos. Atualmente, Menactra só é aprovada para uso em pacientes de 11 a 55 anos de idade. A partir de 2006, a vacinação universal recomendada pela ACIP para todas as crianças de 11 a 12 anos de idade faz parte do programa de vacinação de rotina.

Chemoprofilaxia deve ser administrada em 24 horas para fechar os contatos de uma pessoa com esta doença. Na escola ou creche, as crianças, cuidadores e professores na mesma sala de aula ou sala de creche devem ser tratados com profilaxia. Os antibióticos profilácticos são recomendados para os profissionais de saúde que fornecem ressuscitação boca a boca, intubação endotraqueal e sucção. O tratamento aprovado inclui rifampicina ou ceftriaxona em crianças e ciprofloxacina em adultos.

Para mais informações:

• Katie Charnock, MSIV é um segundo tenente, USAF, MC na Georgetown University School of Medicine e Deena E. Sutter, MD é Maj, USAF, MC e na equipe do Wilford Hall Medical Center, Lackland AFB, Texas.
• Prevenção e controle da doença meningocócica: recomendações para uso de vacinas meningocócicas em pacientes pediátricos. . Pediatria. 2005;116:496-505.
• Vincent J, Nadel S. Drotrecogin alfa (ativada) em pacientes com sepse grave apresentando púrpura fulminante, meningite ou doença meningocócica: uma análise retrospectiva dos pacientes inscritos em estudos clínicos recentes. Cuidados Críticos. 2005;9:R331-R343.
• Kirsch E, Barton P, Kitchen L. Pathophysiology, treatment, and outcome of meningococcemia: a review and recent experience. Pediatr Infect Dis J. 1996;15:967-979.
• Pickering LK, Baker CJ, Long SS, McMillan JA, eds. Red Book: 2006 Report of the Committee on Infectious Diseases. 27ª edição. Elk Grove Village, IL: American Academy of Pediatrics; 2006.
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• Javid MH. Meningococcemia. Emedicina website. http://www.emedicine.com/MED/topic1445.htm. Atualizado em 26 de novembro de 2007. Acessado em 11 de janeiro de 2008.
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