Neste estudo, demonstramos um aumento da mortalidade no prazo de um ano após o diagnóstico de uma infecção por MRSA na comunidade. Esse aumento da mortalidade não pode ser completamente explicado por condições co-mórbidas subjacentes, pois nos ajustamos aos principais fatores de risco de morte. O aumento de quatro vezes na mortalidade persistiu em várias análises de sensibilidade. Além disso, encontramos um aumento de risco de magnitude semelhante com o resultado combinado de morte e hospitalização.
Patientes com bacteremia nosocomial por MRSA foram relatados como tendo um risco de morte dez vezes maior. No entanto, essas infecções extremamente graves não são representativas de todas as infecções por MRSA nosocomial, e provavelmente não são representativas das infecções por MRSA adquirido na comunidade, muitas das quais não requerem hospitalização . Como esperado, nossa taxa de mortalidade observada é muito inferior à desses estudos.
Neste estudo, observamos uma média de 360 infecções por MRSA diagnosticadas na comunidade por ano entre a população adulta de DRBP durante o período do estudo. Isso é cerca de 13 casos por 100.000 adultos na população de DRBP, o que é semelhante à incidência encontrada em outros estudos, como o de Fridkin et al . Isso é especialmente verdadeiro se assumirmos que algumas infecções por MRSA são diagnosticadas nas emergências hospitalares e, portanto, não são contadas em nosso estudo. Fridkin et al também encontraram uma proporção significativa de infecções por MRSA associadas à comunidade ocorrendo em pacientes acima de 65 anos de idade .
Neste estudo, consideramos uma grande coorte de pacientes diagnosticados com infecções por MRSA na comunidade e um grande grupo de pacientes sem doença correspondente, todos selecionados a partir de um banco de dados que é representativo da população do Reino Unido . A taxa de mortalidade entre os pacientes livres de doença é amplamente consistente para esta distribuição de idade e sexo com a observada nas estatísticas vitais do Reino Unido. A utilização do GPRD permite-nos estudar pacientes com todos os níveis de gravidade da doença encontrados pelos médicos de família, incluindo aqueles que não são tratados em hospitais e, portanto, não fazem parte de qualquer investigação baseada em hospitais. O desenho do estudo (estudo de coorte com freqüência compatível) garantiu que a distribuição dos principais covariáveis (clínica geral, idade e tempo de calendário) fosse equilibrada entre pacientes com e sem MRSA na linha de base. Ao combinarmos a prática geral com a prática geral, nós indiretamente combinamos fatores não medidos, como o status socioeconômico, área de residência e cuidados em lares de idosos, que geralmente são comuns à população de pacientes de uma determinada prática geral. Esses fatores demográficos têm se mostrado importantes na epidemiologia do MRSA. Através da correspondência para a prática, controlamos a natureza potencialmente confusa dessas variáveis.
Existem, no entanto, algumas limitações ao nosso estudo. Em particular, não conseguimos distinguir o local ou a gravidade das infecções individuais por MRSA. Como não pudemos examinar os antibióticos administrados no hospital, não foi possível utilizar o tratamento pós-diagnóstico para separar o local da infecção ou a fonte da infecção, uma vez que é recomendada uma terapia diferente para MRSA adquirido na comunidade. No entanto, nossa mortalidade observada de infecções por MRSA diagnosticadas por clínicos gerais na comunidade exclui que estas sejam as infecções extremamente graves observadas nos hospitais. Por outro lado, esses resultados implicam que os indivíduos com diagnóstico de MRSA no GPRD não são na sua maioria portadores assintomáticos, mas incluem infecções clinicamente significativas: uma conclusão apoiada por outros trabalhos no GPRD sobre infecções por MRSA . Além disso, acreditamos firmemente que, atualmente, os clínicos gerais no Reino Unido não fazem a triagem rotineira e, portanto, diagnosticam MRSA em indivíduos assintomáticos na comunidade.
Não pudemos excluir a possibilidade de algumas infecções por MRSA serem adquiridas em hospitais e não na comunidade, porque não tínhamos informações sobre a possibilidade de transmissão de visitas ou trabalho em hospitais. Não pudemos observar a propagação de MRSA a partir de contatos próximos ou grupos de pessoas em locais de trabalho ou escolas. Portanto, descrevemos aqui o prognóstico das infecções por MRSA detectadas por clínicos gerais, mas não podemos demonstrar que essas infecções surgiram de forma independente na comunidade. No entanto, a alta taxa de mortalidade sublinha a importância do seu controle. Para contribuir para isso, propusemos recentemente o uso adequado de antibióticos .
O aumento da mortalidade observada para infecções por MRSA pode ser resultado de um estado de saúde que predispõe a infecções por MRSA ou de confusão residual por esse estado de saúde. Fragilidade e residência em um lar de idosos são exemplos de potenciais confundidores aos quais não conseguimos nos ajustar neste estudo. Se a mortalidade associada a MRSA for uma manifestação de suscetibilidade subjacente a infecções, então o uso de antibióticos no passado poderia servir como uma estimativa do grau de viés em nosso estudo. O uso de antibióticos no passado não deve ser associado a resultados distantes, mas mostrará aos pacientes que têm um histórico de infecções. Embora tenhamos encontrado um pequeno aumento na mortalidade prevista pela prescrição de antibióticos no ano anterior à entrada da coorte, ele foi muito pequeno demais para ser um grande confundidor do aumento observado na mortalidade. Portanto, algum grau de susceptibilidade à infecção pode explicar uma pequena parte do aumento da taxa de mortalidade. Entretanto, devido ao pequeno tamanho desse efeito, podemos inferir que o risco de morte neste estudo não é principalmente um marcador de uma suscetibilidade subjacente a infecções.
Não relatamos o efeito da antibioticoterapia na mortalidade após o diagnóstico de MRSA por três razões. Primeiro, o GPRD não relata a exposição aos medicamentos durante a hospitalização. Isso faria com que os casos mais graves de infecção por MRSA fossem classificados erroneamente como não-expostos. Isso poderia levar a um efeito falsamente protetor do uso de antibióticos se ele só fosse registrado entre os pacientes mais saudáveis. Segundo, o uso de antibióticos seria um regime de tratamento dinâmico e seriam necessários métodos estatísticos mais avançados para se obter uma estimativa válida. Terceiro, o sistema de registro de GPRD não nos permite determinar se uma prescrição de antibióticos está sendo dada para a infecção original ou para uma segunda infecção que se desenvolveu independentemente.
Embora trabalhos anteriores nesta base de dados tenham mostrado diferenças entre classes de antibióticos e o desenvolvimento de MRSA diagnosticado na comunidade, não vimos nenhuma ligação forte entre a classe de antibióticos e o prognóstico. Portanto, consideramos os antibióticos apenas como uma única classe de medicamentos para esta análise, pois a principal razão para incluir os antibióticos como covariantes foi controlar as possíveis diferenças na suscetibilidade a infecções entre pacientes com e sem MRSA.
O amplo uso da análise de sensibilidade é um ponto forte do nosso estudo. Os resultados dessas análises indicam que o aumento da mortalidade após um diagnóstico de MRSA é robusto a mudanças nas suposições. O uso do código READ 4JP..00 para infecção por MRSA foi discutido anteriormente e os pacientes com este código eram mais semelhantes em características às infecções pós-operatórias de feridas por MRSA do que aos portadores. A taxa de mortalidade muito alta observada em pacientes com MRSA no presente estudo, independente do estado de saúde inicial, também é altamente sugestiva de infecções e não de portadores de MRSA. No entanto, o estado de portador pode estar associado a menor mortalidade e taxa de hospitalização em comparação com infecções clinicamente relevantes. Assim, a inclusão deste código pode ter levado a uma subestimação do impacto do diagnóstico de MRSA na comunidade sobre a hospitalização e a mortalidade.
A maior fonte remanescente de possível viés neste estudo é a possibilidade de confusão desmedida ou, mais provavelmente, residual. Embora abordagens não paramétricas possam ser utilizadas para reduzir o confundimento residual neste estudo, é pouco provável que expliquem os efeitos do tamanho que observamos. Não é provável que efeitos tão grandes possam ser explicados por outra coisa que não muitos confundidores extremamente fortes, baseados em estimativas do efeito de confusão. Também evitamos a introdução de vieses, seja pela má alocação do tempo da pessoa, seja pelo ajuste de variáveis potencialmente na via causal entre infecção por MRSA e mortalidade, definindo os confundidores usando apenas as características de linha de base dos sujeitos. O ajuste para fatores (como infecções secundárias) que surgem após o diagnóstico de infecção por MRSA poderia levar a um reajuste excessivo e poderia enviesar as estimativas para a nulidade.