Um bacilo gram-negativo da família Enterobacteriaceae, Serratia marcescens é um organismo conhecido por causar bacteremia, pneumonia, infecção do trato urinário, endocardite, meningite e artrite séptica.1 Casos incomuns de celulite e fascite necrosante (FN) causada por S marcescens também foram relatados.2,3 Esta entidade foi inicialmente descrita em pacientes imunocomprometidos e não imunocomprometidos.4 Casos comunitários e nosocomiais também foram relatados.3
Caso Relato
Uma mulher morbidamente obesa de 68 anos com pressão alta, diabetes mellitus, insuficiência renal crônica, insuficiência venosa crônica e linfedema de perna esquerda foi encaminhada à nossa unidade de emergência. Ela apresentava dor e eritema circunferencial com múltiplos abcessos da perna esquerda de 2 semanas de duração. Nenhum histórico de trauma, úlcera, injeção ou mordida de animal foi notado. No momento da apresentação, ela não tinha febre e os parâmetros vitais estavam normais. Foi iniciado tratamento empírico com amoxicilina oral (6 g diários) e amoxicilina-clavulanato (375 mg diários). Quarenta e oito horas depois, a inflamação, dor e abcessos pioraram (Figura 1A). Os testes laboratoriais mostraram uma contagem elevada de glóbulos brancos (15,9×109⁄L com 86% de neutrófilos ) e um nível elevado de proteína C reativa (322 mg/L ). A sorologia do vírus da imunodeficiência humana foi negativa. A aspiração com agulha de um abcesso produziu S marcescens. Uma segunda aspiração confirmou a presença do mesmo organismo, marcescens S do tipo selvagem, que era resistente à amoxicilina e ao ácido clavulânico, cefalosporina de primeira geração e tobramicina, mas sensível à piperacilina, cefalosporinas de terceira geração, amikacina, ciprofloxacina e co-trimoxazol. A cefepime intravenosa, uma cefalosporina de terceira geração, foi iniciada. Durante as 48 horas seguintes o paciente desenvolveu sepse grave com confusão, insuficiência renal aguda (creatinina: 231 µmol/L vs 138 µmol/L na linha de base 9,11,35-38,40; abcessos, gomas ou lesões tipo pioderma gangrenoso associadas a doença granulomatosa crônica na infância 29,44,45; nódulos dolorosos com abscessos secundários 31-34,46; celulite bolhosa aguda 8,10,30; infecções secundárias de úlceras 35,40; abscessos em paciente imunocompetente 41; e ulceração cutânea necrosante 36). As extremidades inferiores foram frequentemente envolvidas (casos de NF, n=13; casos de não NF, n=16). A imunossupressão subjacente foi observada em 14 casos de NF e em 17 casos de não NF. Os fatores imunológicos predisponentes estão resumidos na Tabela. Fatores de risco locais, incluindo edema crônico de perna, trauma, ferida cirúrgica, injeção de enchimento e úlcera, foram frequentemente relatados em casos de NF e não NF,16,20,26-28,31,32,34,35,37,38,40,46 incluindo o nosso caso. A cirurgia foi necessária em 19 casos de NF e em 7 casos de não NF. Serratia marcescens-mediated NF levou a uma mortalidade maior (n=12) do que os casos não-NF (n=1). Outras manifestações clínicas não graves de infecção por S marcescens relatadas na literatura incluíram erupções papulares disseminadas com infecção pelo vírus da imunodeficiência humana42 e foliculite de tronco.43 Nosso paciente apresentava muitos fatores de risco, incluindo edema crônico, diabetes mellitus, insuficiência renal crônica e insuficiência venosa crônica. A presença potencial de abscessos e tecido necrótico dificulta a penetração de antibióticos no local da infecção, e a cirurgia deve ser sistematicamente considerada o mais precoce possível, em vista da alta taxa de mortalidade da celulite S marcescens.
