DISCUSSÃO
Síndrome de Guillain-Barré é heterogénea, consistindo em várias entidades clinicopatológicas. Suas características clínicas, patológicas e eletrofisiológicas foram revistas em outros lugares.8 A neuropatia sensorial aguda como um tipo de síndrome de Guillain-Barré tem sido descrita. É agora identificada como síndrome de Guillain-Barré sensorial. Oh et al relataram oito pacientes com síndrome de Guillain-Barré sensorial, que preenchiam os seguintes critérios diagnósticos: perda sensorial aguda simétrica de início, progressão até 4 semanas, diminuição ou ausência de reflexos, potência muscular normal, evidência eletrofisiológica de desmielinização em pelo menos dois nervos, curso monofásico, nenhuma causa alternativa para neuropatia, nenhuma história familiar de neuropatia e aumento da proteína do líquor (em alguns).7
O grupo de seis pacientes estudados por nós preenche sete dos nove critérios descritos acima. Eles diferem das séries relatadas por Oh et al em suas características eletrofisiológicas e têm reflexos normais ou rápidos. Mesmo que o quadro geral seja compatível com a síndrome sensorial Guillain-Barré, essas duas características sugerem que o tipo de fibra nervosa envolvida pode ser diferente em nossos pacientes.
Fibras nervosas podem ser classificadas de acordo com o diâmetro. De acordo com o esquema proposto por Lloyd, fibras nervosas não mielinizadas com o menor diâmetro são classificadas como grupo IV.9 Fibras autonômicas pós-ganglionares e fibras sensoriais portadoras de dor e temperatura pertencem a esta categoria. Vibração e propriocepção são transportadas ao longo de grandes fibras mielinizadas. Portanto, em neuropatias periféricas com envolvimento seletivo de fibras de pequeno diâmetro, identificadas como neuropatias de pequenas fibras, deve haver perda sensorial periférica para dor e temperatura com reflexos tendinosos intactos. As fibras nervosas de pequeno diâmetro têm se mostrado afetadas em neuropatias associadas a diversas condições, incluindo diabetes mellitus,10 neoplasias malignas,11 vasculite,12 e amiloidose.13 A neuropatia de pequenas fibras se caracteriza por dor reduzida e sensação de temperatura, disestesia dolorosa ardente e disfunção autonômica com relativa escassez de reflexos tendinosos, propriocepção e poder muscular.
Todos os seis pacientes aqui descritos demonstram características clínicas compatíveis com neuropatia sensorial de pequenas fibras. Estudos de rotina motores e de condução nervosa sensorial avaliaram fibras mielinizadas grandes. Os achados normais neste estudo excluem neuropatias desmielinizantes e axonais que envolvem fibras nervosas de grande diâmetro. A resposta simpática da pele (RSI) é uma técnica eletrofisiológica para medir a condução simpática periférica através de pequenas fibras não mielinizadas. A SSR é considerada anormal quando ausente, indicando disfunção das fibras simpáticas periféricas.14 Ela foi desencadeada em todos, exceto nas pernas de um paciente, o que sugere que as fibras simpáticas periféricas geralmente não são afetadas. O quadro clínico geral, juntamente com os achados eletrofisiológicos, é favorável ao envolvimento seletivo de fibras sensoriais de pequeno diâmetro com relativa escassez de fibras mielinizadas grandes e fibras simpáticas pequenas no grupo.
Em geral, o resultado parece ser favorável. A disaestesia ardente tende a desaparecer em 4 meses. A dormência e a perda sensorial periférica parecem durar mais tempo. Entretanto, os déficits residuais não são suficientemente graves para causar incapacidade significativa. Oh et al relataram uma boa resposta aos esteróides em um dos pacientes de sua série de pacientes com síndrome de Guillain-Barré sensorial.7 Entretanto, em nosso estudo, um paciente foi tratado com esteróides orais e seu resultado não parece ser significativamente diferente dos demais.
Esses seis pacientes talvez possam ser considerados um subgrupo da síndrome de Guillain-Barré sensorial, pois preenchem a maioria dos critérios diagnósticos descritos anteriormente.7 Parece razoável identificar esta entidade clínica como neuropatia sensorial aguda de pequenas fibras (ASFSN), com base em suas características clínicas e eletrofisiológicas, embora não tenham sido realizados testes sensoriais quantitativos para confirmação do envolvimento de pequenas fibras.
Em diferentes tipos clinicopatológicos da síndrome de Guillain-Barré, os danos mediados por anticorpos parecem ocorrer em diferentes locais, como a bainha de mielina,15 axônios,16 e gânglios radiculares dorsais.17 O envolvimento de pequenas fibras na síndrome de Guillain-Barré foi demonstrado em um estudo pós-morte, embora não isoladamente.18 Há evidências de que, nas neuropatias periféricas, sistemas de pequenas fibras funcionalmente diferentes são afetados independentemente e o envolvimento seletivo de diferentes tipos de pequenas fibras é freqüente.19 Este estudo sugere que, na síndrome de Guillain-Barré, pequenas fibras sensoriais são um possível alvo de dano seletivo por anticorpos. Pesquisas adicionais a este respeito devem visar testes eletrofisiológicos detalhados para avaliar a função das pequenas fibras, como testes sensoriais térmicos quantitativos, testes quantitativos de reflexo do axônio sudomotor e testes autonômicos cardiovasculares, estudos imunológicos para identificar os anticorpos envolvidos e ensaios de terapia imunomoduladora para avaliar sua eficácia e resultado.