Abstract
Fundo. Perda da função intestinal normal causada por lesão nervosa, doença neurológica ou defeitos congênitos do sistema nervoso é chamada de disfunção intestinal neurogênica (DNN). Normalmente inclui combinações de incontinência fecal, constipação intestinal, dor abdominal e inchaço. Quando o tratamento padrão da NBD falha, os procedimentos cirúrgicos são frequentemente necessários. A neuroestimulação também tem sido investigada, mas não existe consenso sobre a eficácia ou uso clínico. Métodos. Uma pesquisa sistemática da literatura sobre o NBD tratado por estimulação sacral anterior da raiz (SRA), estimulação do nervo sacral (SNS), estimulação do nervo periférico, estimulação magnética e redireccionamento do nervo foi feita em Pubmed, Embase, Scopus, e na Cochrane Library. Resultados. A SRA melhora a função intestinal em alguns doentes com lesão completa da medula espinal (LSC). O redireccionamento nervoso é alegado para facilitar a defecação através da estimulação mecânica dos dermatomas em doentes com LSC ou mielomeningocele completos ou incompletos. O SNS pode reduzir a NBD em pacientes selecionados com uma variedade de lesões neurológicas incompletas. A estimulação periférica usando estimulação elétrica ou estimulação magnética pode representar alternativas não invasivas. Conclusão. Numerosos métodos de neuroestimulação para tratar NBD têm sido investigados em estudos piloto ou estudos retrospectivos. Portanto, estudos controlados maiores com critérios e desfechos de inclusão bem definidos são recomendados antes do uso clínico generalizado da neuroestimulação contra NBD.
1. Introdução
Disfunção intestinal neurogênica (DNN) pode ser definida como a perda da função intestinal normal devido a lesão nervosa, doença neurológica, ou defeitos congênitos do sistema nervoso . Os sintomas incluem combinações de incontinência fecal (FI), constipação intestinal, dor abdominal e inchaço . A NBD é observada em vários distúrbios neurológicos, incluindo lesão medular, esclerose múltipla, acidente vascular cerebral, doença de Parkinson e mielomeningocele. Está bem documentado que o NBD tem um impacto severo na qualidade de vida, e por muitos pacientes é considerado um problema maior do que a perda de mobilidade .
Os sintomas do NBD variam muito entre os indivíduos e não dependem apenas do defeito neurológico subjacente, mas também de outros fatores como imobilidade, tempo desde a lesão,n e medicação concomitante (por exemplo, espasmolíticos, antibióticos e analgésicos). Insultos cerebrais podem prejudicar o controle supraspinal da defecação, resultando tanto na constipação quanto na IF. Lesão da medula espinhal (LIC), esclerose múltipla e mielomeningocele afetam a motilidade colorretal, a sensação anorretal e a função voluntária do esfíncter anal . Isto também resulta em constipação e incontinência fecal. A doença de Parkinson é caracterizada por distonia muscular estriada que também afeta o esfíncter anal externo estriado. Isto resulta em sintomas de defecação incompleta . Além disso, o esgotamento das células produtoras de Dopamina na parede do cólon resulta em tempo prolongado de trânsito do cólon . Dada a patofisiologia muito variável da NBD e o uso comum de medicamentos que afetam a função intestinal, os dados publicados sobre um grupo de pacientes não são diretamente aplicáveis a pacientes com NBD de outras doenças e talvez nem mesmo a outros pacientes com a mesma doença.
Durante as últimas décadas foram introduzidas várias modalidades de tratamento para o tratamento de NBD. Este artigo focalizará vários métodos para a estimulação nervosa. Primeiro os procedimentos invasivos são descritos cronologicamente. Segundo, os procedimentos não-invasivos são apresentados. Uma pesquisa sistemática da literatura foi feita em Pubmed, Embase, Scopus e na Biblioteca Cochrane usando os termos, disfunção intestinal neurogênica, incontinência fecal, constipação intestinal, lesão medular, esclerose múltipla, doença de Parkinson, acidente vascular cerebral, mielomeningocele, estimulação da raiz anterior sacral, estimulação do nervo sacral, estimulação do nervo tibial posterior, estimulação do nervo genital dorsal, biofeedback, estimulação magnética, reencaminhamento do nervo sacral, bexiga de pele e caminho artificial do reflexo somático-espectral. Apenas artigos em inglês foram incluídos.
2. O Estimulador Raiz Anterior Sacral (SRA)
O Estimulador Raiz Anterior Sacral foi desenvolvido por Brindley et al. e introduzido para o controlo da bexiga neurogénica em doentes com SCI . O implante é colocado através de uma laminectomia de L4 a S2. Após a abertura da dura-máter, as raízes nervosas de S2 a S4 (ou S5) são identificadas e divididas em dorsal e anterior. As raízes dorsais são sacrificadas, e as raízes anteriores são colocadas dentro do estimulador. Os cabos são tunelizados para a parte anterior do tórax ou abdômen e conectados ao bloco receptor através de uma incisão separada. O receptor é controlado pelo paciente através de um dispositivo sem fio. A estimulação das raízes sacrais anteriores desencadeia a micção e a desafferentação sacral suprime a sobreatividade do detrusor e a dissinergia do esfíncter detrusor. Devido à inervação comum, a SRA irá também estimular a peristaltismo no cólon distal e no recto. Consequentemente, a SRA pode reduzir o tempo de trânsito do rectosigmoide e aumentar a frequência de defecação. No entanto, uma desvantagem pode ser uma contracção simultânea do esfíncter anal, que irá bloquear o esvaziamento directo durante a estimulação. Complicações relacionadas com o procedimento, que podem resultar em explante, incluem infecção (2%), problemas técnicos com o dispositivo (8%), e recolha de líquido cefalorraquidiano em redor do implante (8%) .
A indicação clínica da SRA está exclusivamente relacionada com a função da bexiga onde o efeito está bem documentado . Os efeitos benéficos na defecação e obstipação são descritos de forma menos sistemática. Identificámos catorze artigos que fornecem informação sobre a função intestinal após a SRA (Tabela 1). Muitos doentes usam a SRA para estimulação da defecação, quer sozinhos quer em combinação com laxantes. Assim, a SRA pode aliviar a obstipação, uma vez que a maioria dos doentes tratados defecam diariamente ou de dois em dois dias. Dois estudos demonstraram uma redução significativa do tempo utilizado para a defecação após a SRA. Furlan et al. compararam a SRA com o enema de continência anterógrada Malone (MACE) e o estoma. O procedimento MACE deu o melhor resultado a longo prazo no que respeita à função intestinal, qualidade de vida e taxa de complicações. Além disso, a irreversibilidade da desferência sacral pode limitar futuras opções de tratamento. Tentou-se evitar a estimulação selectiva anterior e posterior das raízes sem a desafferentação sacral.
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3. Estimulação do nervo sacral
Estimulação do nervo sacral (Interstim, Medtronic, MV, EUA) foi introduzida para a FI idiopática em 1995, e posteriormente as indicações se espalharam para incluir a FI de outras etiologias. Para SNS, um eletrodo é colocado através de um forame sacral entre S2 e S4 (de preferência S3). O procedimento compreende duas etapas: um teste de avaliação percutânea do nervo de três semanas e o implante do estimulador permanente . Normalmente, antes do implante do estimulador permanente, é solicitada uma melhora de 50% da pontuação da FI durante o período do teste. O gerador de pulsos permanentes é colocado numa bolsa glútea, onde é acessível para a programação e substituição do rádio. Os parâmetros de estimulação são adotados a partir da experiência no tratamento dos sintomas urinários (pulso com 210 μs, freqüência de 15 Hz e amplitude definida individualmente, geralmente na faixa de 0,1 V a 10 V).
Schurch et al. mediram um reflexo segmentar precoce e um poliesgmental tardio mediado por vias aferentes durante o teste PNE em pacientes com LIC completo, mas nenhum dos pacientes teve qualquer efeito sobre os sintomas . Em contraste, vários estudos mostraram um resultado clínico positivo de SNS em pacientes com SCI incompleto (Tabela 2). Geralmente, o número de movimentos involuntários do intestino diminui durante a estimulação, e o efeito permanece no seguimento a médio prazo. Em linha com estudos de SNS em indivíduos capazes com constipação crônica, a SNS também pode reduzir os sintomas da constipação neurogênica. Estudos indicam que outros grupos de pacientes com NBD podem se beneficiar do SNS, mas as evidências ainda são escassas, e nenhuma conclusão firme pode ser tirada. Os efeitos do SNS sobre a fisiologia anorretal em pacientes com NBD são conflitantes. Alguns descobriram que os testes de retenção salina ou fisiologia anal melhoram, mas a maioria não encontra nenhum efeito . Uma vez que o SNS tem um efeito em pacientes com LCN incompleto, mas não naqueles com LCN completo, são necessários estudos futuros para esclarecer quais vias vertebrais são necessárias para os efeitos clinicamente importantes do SNS. A SNS é um procedimento invasivo menor, que é realizado de forma relativamente segura. Complicações pós-operatórias incluem infecção e deslocamento de chumbo, e a dor no local do estimulador também é relatada.
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| WexInc: Escore de incontinência fecal Wexner, WexCon: Escore de constipação Wexner. | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
4. Reencaminhamento nervoso
Reencaminhamento nervoso foi proposto tão cedo quanto em 1907 . Foi inicialmente desenvolvido apenas para o tratamento da disfunção vesical, e durante as primeiras décadas todas as pesquisas foram feitas em modelos animais . A partir de 1967 os resultados dos procedimentos em pacientes foram seguidos, mas todos ficaram sem certo efeito clínico . Todos estes relatos históricos utilizavam nervos rostral para a lesão medular. Como a duração possível de uma anastomose vital é muito limitada, os procedimentos foram restritos a pacientes com lesões medulares baixas. Além disso, o uso de uma anastomose acima do nível de lesão acarreta o risco de maiores déficits neurológicos .
Por isso, o redirecionamento do nervo abaixo da lesão seria atrativo, e um desses procedimentos ganhou amplo uso entre os pacientes com lesão medular e mielomeningocele, especialmente na China . Este procedimento chamado “Xiao” é feito por via intradural através de uma hemilaminectomia L4 a S3. Uma anastomose unilateral do nervo entre filamentos anteriores (motores) de L5 proximal até a bainha da raiz do nervo distal S2 ou S3 é estabelecida. Isso permite o recrescimento das fibras nervosas criando um novo arco reflexo através das fibras aferentes L5 através da medula espinhal até as fibras eferentes L5 e mais adiante através da anastomose até a zona de inervação S2 ou S3 . A ativação é feita por estimulação elétrica ou mecânica ipsilateral do dermatoma L5. É relatado que a estimulação cutânea pode induzir o esvaziamento espontâneo da bexiga. A inervação articular da bexiga e o colorectum distal dos segmentos sacrais S2-S4 podem formar a base para um efeito adicional na função intestinal. Os múltiplos estímulos em uma base diária podem facilitar a motilidade colorretal e o esvaziamento.
Todos os relatos sobre o procedimento tiveram o foco principal nos parâmetros urodinâmicos . Nenhum estudo humano tem tido desfechos objetivos para a função intestinal. Uma publicação em pacientes com lesão medular menciona que todos os pacientes que recuperaram o controle da bexiga também recuperaram o controle do intestino . Outro relatório em dois pacientes indica melhora na função da bexiga em ambos os pacientes e melhora não especificada da função intestinal em um paciente . Finalmente, um terceiro estudo descreve a melhoria da continência das fezes e a menor necessidade de laxantes . As únicas complicações apresentadas são a paresia da flexão dorsal em pacientes com mielomeningocele (com uso pré-operatório preservado de L4 e/ou L5), vazamento cerebrospinal intermitente e dor de cabeça .
A documentação para tratamento com este método é limitada no que diz respeito à função vesical e muito esparsa para a função intestinal. Isto levou à recomendação geral de manter este procedimento em protocolos de pesquisa antes do uso clínico generalizado .
5. Modalidades não-invasivas
Estas incluem a estimulação elétrica periférica e a estimulação magnética. As vantagens dos métodos de estimulação externa são que não é necessária cirurgia e a estimulação pode ser aplicada como um procedimento ambulatorial ou como estimulação domiciliar. Os métodos são seguros, sem complicações ou efeitos secundários conhecidos, além de possíveis alergias a eléctrodos de gesso. Além disso, todas estas são técnicas reversíveis, que os pacientes podem achar atraentes à luz do potencial tratamento futuro com neuroregeneração ou transplante nervoso.
6. Estimulação do Nervo Tibial Posterior
O nervo tibial posterior é um nervo sensorial-motor misto com vias aferentes que vão para as raízes dorsais lombossacrais (L4-S3) . A estimulação do nervo tibial posterior (ENPT) foi introduzida pela primeira vez para disfunção da bexiga. No entanto, muitas pacientes sofrem tanto de incontinência urinária como de FI (dupla incontinência), e algumas também tiveram uma melhoria da FI. A estimulação foi feita usando eletrodos de superfície auto-adesivos ou por eletrodos de agulha colocados distalmente na perna perto do maléolo medial e um eletrodo de superfície retificado colocado na perna ipsilateral. Em estudos com PTNS, a largura do pulso é de 0,2 ms, e a frequência é de 10 ou 20 Hz. O ajuste de amplitude difere de abaixo do limiar do motor para a corrente máxima tolerável, mas geralmente a amplitude de estimulação é inferior a 10 mA. Vários protocolos de tratamento foram aplicados variando de 4 semanas a 12 semanas de tratamento com sessões de estimulação programadas de diariamente a cada terceiro a quarto dia. Vários estudos investigando o efeito do PTNS em vários pacientes não pneumogênicos indicaram que a FI é reduzida. Mentes et al. examinaram duas pacientes com SCI com lesão incompleta e relataram melhora do escore de incontinência de Wexner . Um grande estudo randomizado multicêntrico comparou o ENPT usando eletrodos de superfície auto-adesivos com estimulação falsa em pacientes neurogênicos com lesões incompletas. Os dados específicos para as pacientes neurogênicas não foram apresentados, mas o ENPT em geral não teve efeito significativo no número de episódios de FI nem na fisiologia anorretal .
7. Estimulação do Nervo Genital Dorsal
A estimulação do nervo genital dorsal (DGN) também tem sido investigada como um método contra NBN baseado em experiências de urologia. O nervo pudendo é um nervo misto sensório-motor originário de S2 a S4. O ramo genital dorsal transporta fibras aferentes, e é de fácil acesso periférico. O efeito na motilidade anorretal tem sido investigado em estudos-piloto entre pacientes com LIC supraconal completo, mas os resultados têm sido conflitantes. Em um estudo a complacência retal aumentou, mas no outro ela diminuiu durante a estimulação aguda. Não há estudos publicados sobre os efeitos clínicos do DGN em pacientes com NBD. Três estudos demonstraram, contudo, que a estimulação com DGN pode reduzir a incontinência fecal em pacientes com neuropatia pudendal e IF idiopática. A estimulação é realizada utilizando um estimulador portátil alimentado por bateria (Itouch Plus, TensCare, Epsom, Reino Unido). São utilizados impulsos de corrente constante quadrada monofásica com uma duração de pulso de 200 μs a uma frequência de pulso de 20 Hz. Um eletrodo (dimensões: 20 × 10 mm, Neuroline 700, Ambu, Ballerup, Dinamarca) é colocado no clítoris como um cátodo, e um segundo eletrodo (diâmetro: 32 mm, PALS Platinium, Axelgaard, Lystrup, Dinamarca) é colocado 2-3 cm lateralmente ao lábio maior direito.
8. Estimulação Magnética
A estimulação magnética é baseada na lei de hoje (indução de uma corrente por um campo magnético e indução de uma corrente num circuito secundário próximo a um circuito primário de transporte de corrente). Em 1981 foi realizada a primeira estimulação magnética de um nervo periférico num ser humano e alguns anos mais tarde seguiu-se a estimulação magnética do cérebro. A estimulação magnética também tem sido aplicada para alterar a motilidade do cólon em pacientes com distúrbios neurológicos. Na maioria dos casos a estimulação foi aplicada na parte de trás acima da região lombossacral. Morren et al. e Shafik demonstraram aumento da pressão retal durante a estimulação em pacientes com LIC . Usando tanto a estimulação transabdominal quanto a lombossacral Lin et al. demonstraram um aumento significativo da pressão retal durante a estimulação aguda. Isto foi seguido pela redução do tempo de trânsito do cólon com cinco semanas de estimulação . Tsai et al. aplicaram a estimulação durante três semanas por 20 minutos duas vezes ao dia em 22 pacientes com LIC, incluindo ambos os sujeitos com lesões supraconais e conal/cauda, e encontraram uma redução significativa no tempo de trânsito cólico e melhora no escore de disfunção intestinal . O uso de laxantes, o número de tentativas fracassadas de evacuação e a sensação de evacuação incompleta diminuíram. Chiu et al. investigaram dezesseis pacientes com doença de Parkinson usando um protocolo similar . O tempo de trânsito cólico diminuiu significativamente e o esvaziamento retal, avaliado com a defaecografia, melhorou significativamente. O escore de disfunção intestinal neurogênica também melhorou após três semanas de estimulação e isso foi mantido com três meses de seguimento.
Se a estimulação magnética também poderia tratar a incontinência fecal em pacientes com distúrbios neurológicos, ela ainda não foi explorada. Um estudo randomizado comparou a estimulação magnética e a estimulação falsa em indivíduos saudáveis e capazes. O aparecimento de contrações de alta pressão e contrações de alta pressão propagadas provocadas pela instilação do Bisacodilo foi significativamente retardado durante a estimulação. Assim, a percepção da urgência tendeu a ser menor com a estimulação após a instilação do Bisacodilo. Após a administração de Bisacodyl, um cateter foi expulso significativamente mais lentamente durante a estimulação do que com a estimulação falsa.
9. Discussão
Disfunção intestinal neurogênica é um grande problema para um grande número de pacientes em todo o mundo. Ela restringe a participação em atividades sociais e tem um efeito negativo significativo na qualidade de vida. A maioria dos pacientes responde ao tratamento padrão com conselhos dietéticos, laxantes orais, estimulação retal digital, supositórios, ou mini enema. Outros se beneficiam do uso da irrigação transanal do cólon. Para alguns dos que não respondem ao tratamento conservador, o enema colónico anterógrado malévolo através de uma apendicostomia é uma opção, enquanto outros são melhor tratados com uma colostomia .
Even, embora existam várias modalidades de tratamento, muitos pacientes com distúrbios neurológicos continuam a apresentar sintomas graves. Portanto, novos tratamentos devem ser explorados, desenvolvidos e avaliados. Como mostrado no presente trabalho, a estimulação das vias nervosas que afetam a função intestinal tem sido o tema de um grande número de estudos. Infelizmente, a maioria das publicações tem sido estudos-piloto com poucos pacientes. Outras foram retrospectivas, e o seguimento foi muitas vezes muito curto. Na maioria dos estudos não foi realizada nenhuma simulação de estimulação, e os efeitos placebo podem ter sido importantes. A bexiga e o intestino distal têm inervação comum da medula sacral. Portanto, os métodos aplicados para disfunção neurogênica da bexiga também afetam a função colorretal. Várias publicações têm tido o foco principal na função da bexiga, pelo que a função intestinal é descrita de forma menos sistemática, e os pontos finais para avaliação da função intestinal mal definidos.
Apesar das reservas anteriores, a neuroestimulação promete um tratamento futuro para a NBD. Os pacientes com problemas intestinais secundários a lesões neurológicas ou doenças são um grupo extremamente heterogêneo, e é provável que o tratamento futuro com estimulação nervosa deva refletir a patologia subjacente. Isto exige uma melhor compreensão dos mecanismos de ação para vários tipos de neuroestimulação. A estimulação da raiz anterior sacral funciona através da estimulação aguda da raiz nervosa eferente, controlando a motilidade anorecal. Quando a estimulação da raiz é desligada, o efeito desaparece. Isto permite um timing individual da estimulação e torna a defecação previsível para alguns pacientes. Como muitos pacientes com NBD têm o duplo problema de constipação e incontinência fecal, a defecação confiável e previsível é de suma importância. Ao contrário da SRA, pensa-se que a SNS funciona através da estimulação crónica eferente e aferente. A neuromodulação da entrada aferente poderia explicar porque é que a SNS reduz os sintomas tanto da incontinência como da obstipação. A alteração específica do trânsito no cólon direito e a actividade nas projecções vagais demonstradas usando PET scan indicam que o SNS modula as vias neurais supra-sacrais e cerebrais. O efeito do SNS em pacientes com SCI completa é geralmente inexplorado. Se o SNS é eficaz em SCI completa, o mecanismo de ação seria principalmente por estimulação eferente. A modulação das vias supraconais ou mesmo supraspinais pode explicar porque a SNS pode não ser eficaz em pacientes com uma SCI completa.
Com estimulação do nervo periférico, um pulso elétrico ou um campo magnético é aplicado a uma via neural aferente e através da transmissão sináptica modula outras vias neurais que inervam o intestino. Os protocolos de estimulação exercem um número programado de sessões, e como os pacientes normalmente não defecam durante os curtos períodos de estimulação, o tratamento é baseado na suposição de um efeito que dura além da estimulação. Se essa modulação duradoura das vias neurais e da função intestinal é possível, ela não está totalmente estabelecida. Uma comparação da estimulação transcutânea com eletrodos de superfície e a estimulação percutânea com eletrodos de agulha também permanece por estudar em pacientes neurogênicos.
Se o reencaminhamento nervoso for viável para o tratamento dos sintomas de NBD, ele aguarda esclarecimento. A atual falta de evidência científica do redirecionamento nervoso em relação à função intestinal restringe o uso desta modalidade aos protocolos de pesquisa.
10. Conclusão
Neurostimulação representa formas de restabelecer o controle neurogênico e assim aliviar os sintomas de NBD. Embora vários estudos tenham demonstrado prova de conceito desses tratamentos, faltam estudos randomizados maiores, e os efeitos a longo prazo devem ser avaliados. Tais estudos são obrigatórios para definir as indicações para cada uma das técnicas e para esclarecer o lugar certo para cada modalidade em um algoritmo de tratamento. Para otimizar os procedimentos vários parâmetros de estimulação devem ser comparados, e para métodos baseados em estimulação intermitente a frequência e a duração das sessões de tratamento devem ser definidas. Atualmente, pacientes e clínicos não têm a informação necessária para escolher a estimulação nervosa contra NBD e certamente não para escolher entre vários métodos. Na opinião dos autores, a neuroestimulação para o NBD deve ser restrita a protocolos científicos até que sejam fornecidas mais evidências de efeitos por meio de ensaios aleatórios. Tais ensaios devem provavelmente ser realizados em estudos multicêntricos internacionais.