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Comentário do Especialista

Esta é uma excelente revisão da aVL, uma importante pista para o diagnóstico e prognóstico. Como pode ser um modificador, ou é usado em conjunto com outros critérios para diagnóstico, muitas vezes é negligenciado.

No cenário agudo, a aVL pode ser usada para ajudar a identificar o enfarte do miocárdio por elevação da ST (STEMI) em vários locais. Além do uso acima mencionado na identificação do envolvimento do VD em lesões de STEMI inferior e DDA média, a aVL é considerada um eletrodo lateral alto que é alimentado por vasos diagonais. Como tal, bloqueios agudos que afetam a ADA proximal com STEMI anterior em V3, V4, envolvimento ântero-septal em V1, V2 e podem também ter alto envolvimento lateral na aVL. Enquanto estou sempre atento ao choque e arritmias instáveis que levam os pacientes ao laboratório de cateterismo cardíaco, se vejo essa distribuição com uma STEMI anterior, fico ainda mais preocupado devido à quantidade de miocárdio subtendida pela lesão. Muitas vezes tenho acesso preemptivo para suporte mecânico cardíaco em caso de desenvolvimento de choque cardiogênico. Desta forma, a informação prognóstica da aVL pode mudar a prática no laboratório de cateterismo cardíaco.

Não deve ser negligenciada, os eletrodos I e aVL podem ser os únicos eletrodos com elevação de ST em uma STEMI lateral alta isolada em um vaso diagonal. Diagonal 1 ou diagonal 2 podem ser vasos grandes e ser o único vaso com trombose aguda. aVL é o condutor recíproco para os condutores inferiores em STEMI inferior. Da mesma forma, o eletrodo III pode se mover reciprocamente, mostrando depressão do segmento ST na STEMI lateral alta com elevação em aVL.

Como pode ser bom ter aVL para prognosticar STEMI inferior, prognosticar STEMI anterior e identificar STEMI lateral alta isolada, segmentos aVL ST e ondas T podem ser anormais por razões não-agudas levando a uma falta de especificidade. A razão mais comum para uma repolarização anormal em aVL é a tensão no ajuste da HVL. Então, como diferenciar as alterações agudas recíprocas do padrão de deformação?

Um pouco de informação frequentemente ignorada sobre o ECG é o ângulo QRS-T. Felizmente, isto é relatado para nós no ECG no topo. No ajuste da inversão da onda T, se o ângulo for maior que 100 graus, isto é mais consistente com a deformação. Além disso, se o segmento ST que leva à onda T é côncavo para baixo (pense curva parabólica descendente) com assimetria da onda T, isto também é mais consistente com a deformação. Se olharmos para os ECGs do caso apresentado, podemos dissecá-los um pouco mais. No ECG de triagem, não há nenhuma depressão do segmento ST. Na verdade, há elevação com inversão de onda T. Isto é preocupante. O segmento ST pode ser isoelétrico com uma onda T invertida, mas não deve haver elevação do ST com uma onda T invertida na direção oposta. Esta morfologia é frequentemente usada nos critérios da Sgarbossa para identificar o STEMI no bloco do ramo esquerdo. Portanto, além das ondas T hiperagudas deste ECG de triagem, aVL é muito preocupante. No ECG de seguimento, podemos ver mudanças dinâmicas que ocorreram nos eletrodos inferiores solidificando o diagnóstico. Mas a aVL também sugere o envolvimento do VD. O segmento ST está em declive, deprimido sem concavidade (mais linearmente apontando para baixo à direita). Para confirmar o diagnóstico de envolvimento do VD, vemos também os eletrodos do lado direito com elevação.

É definitivamente possível ter um paciente com achados de HVE/esforço e também ter uma IST inferior aguda. Como demonstrado com sucesso neste caso, a afirmação sobre eletrocardiograma em série é crítica. Mesmo no cenário de um eletrocardiograma normal, uma boa história de infarto do miocárdio deve desencadear um eletrocardiograma em série e, muitas vezes, um eletrocardiograma posterior para identificar uma STEMI supostamente silenciosa eletrocardiograficamente. Lembre-se que o STEMI é um diagnóstico de eletrocardiograma que deve se correlacionar com a condição fisiológica de uma oclusão aguda de 100% de um vaso. No período inicial, pode haver dor gaguejante com abertura e fechamento do vaso e o eletrocardiograma pode não capturá-lo nesse momento ou pode falhar o STEMI posterior se o eletrocardiograma posterior não for obtido.

Para resumir a importância da aVL:

1. SIMI Inferior: Melhor diagnóstico quando aVL tem um segmento ST deprimido com uma onda T invertida

2. SIMI Inferior: Considerado pior prognóstico quando aVL tem um segmento ST deprimido com uma onda T invertida, pois sugere uma oclusão mais proximal da RCA com envolvimento do VD. A elevação do ST em V1 ou V4 do lado direito também pode ser útil na identificação da oclusão proximal da artéria RCA com envolvimento do ramo do VD.

3. SIMI Anterior: aVL STEMI confere pior prognóstico, sugerindo envolvimento mais proximal da ADA.

4. SIMI lateral alta isolada: a elevação do ST nos eletrodos I e aVL pode identificar um bloqueio agudo de 100% em um vaso diagonal. O chumbo III pode ter depressão recíproca do segmento ST.

Para diferenciar a tensão das alterações isquêmicas em aVL:

1. Ângulo QRS-T: Se maior que 100, pode ser consistente com a deformação.

2. St declividade do segmento: Se for côncavo, considere a deformação. Se inclinado, mas o segmento ST é mais reto, pois visa para baixo, considere um evento agudo.

3. T Inversão de onda: Se houver assimetria na onda T invertida, ela pode ser mais consistente com a deformação.

Em resumo, o eletrocardiograma tem tantos dados nele. O reconhecimento do padrão pode ser uma ferramenta maravilhosa para o diagnóstico rápido de problemas claros. Mas uma avaliação metódica do eletrocardiograma ainda pode ser feita rapidamente e identificar o que os outros podem perder.