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Expert Commentary

Este é um excelente post sobre a gestão do INR supraterapêutico em pacientes que tomam terapia com antagonista da vitamina K – e como você descreveu, não há uma abordagem de tamanho único. Warfarin é notório por ser um dos medicamentos mais difíceis de administrar com base em um índice terapêutico estreito, resposta de dose variável, interações clinicamente significativas entre dieta e medicamentos, início retardado e compensação da ação e a necessidade de monitoramento freqüente. Felizmente, a warfarina tem um antídoto em vitamina K. No entanto, a escolha de quando administrar esse antídoto (e os pontos fracos do mesmo), juntamente com outras terapias, incluindo concentrados de complexo de protrombina (PCCs) e plasma fresco congelado, não são simples e dependem de uma série de fatores. Além de seus excelentes pontos de ensino, eu delineei algumas considerações adicionais abaixo.

Sangria com risco de vida

No cenário de hemorragia com risco de vida, diretrizes ditam nossa abordagem terapêutica, que envolve segurar warfarina e administrar PCC de 4 fatores e vitamina K intravenosa (10mg de infusão lenta durante 20-60 minutos)1.

Sangria menor

O manejo da hemorragia com risco de vida é claro e requer terapia agressiva. Mas como é que gerimos o paciente que tem uma INR moderadamente elevada mas apenas uma pequena hemorragia? No quadro de hemorragias menores (como a epistaxe intermitente), o objetivo é restaurar a RNI para o intervalo alvo, sem levar à anticoagulação subterapêutica, introduzindo assim o risco de trombose. Há um consenso geral sobre a manutenção de uma dose de varfarina nestes cenários, mas a opção de administrar vitamina K tem sido debatida. A escolha da abordagem deve depender da percepção do risco de sangramento, extensão do sangramento, local do sangramento, nível de INR (e tendência em INR), comorbidades (incluindo indicação de anticoagulação) e risco de tromboembolismo. As desvantagens da administração de vitamina K são dignas de menção, uma vez que por vezes são ultrapassadas pelo nosso foco em proporcionar um tratamento activo (inquestionavelmente necessário no caso de hemorragia com risco de vida). A dosagem excessiva de vitamina K pode resultar em resistência à varfarina durante 1-2 semanas, o que pode requerer uma terapia de transição extensa, uma vez que a anticoagulação seja reiniciada. Para pacientes com alto risco tromboembólico, má aderência a medicamentos, metas de INR mais altas ou comorbidades, isto pode se tornar complicado e certamente não é sem risco.

RNI evitado sem sangramento

As diretrizes da ACCP de 2012 recomendam a administração de vitamina K oral (2,5-5mg) a pacientes sem sangramento ativo que tenham uma INR>10 (1). Outros especialistas e as diretrizes ACCP 2008 usam um corte mais conservador de 9 (2). Para aqueles pacientes com INR entre 4,5 e 10 sem evidência de sangramento, as diretrizes ACCP 2012 sugerem contra o uso rotineiro de vitamina K. Neste posto, você faz um grande ponto em relação ao manejo de INRs 5-9 sem sangramento. Ou seja, a administração de vitamina K pode ou não ser administrada, dependendo do risco de sangramento. A administração de baixa dose de vitamina K deve ser mais fortemente considerada em pacientes com sangramento de alto risco (idosos, sangramento prévio) e menor risco de tromboembolismo. Uma revisão retrospectiva de 633 pacientes com RNI elevada >6 identificou fatores de risco para diminuição espontânea lenta da RNI supraterapêutica, incluindo idade avançada, RNI de índice mais alto, menor dose de manutenção de warfarina, insuficiência cardíaca descompensada e câncer ativo (3). O conhecimento desses fatores de risco pode ajudar a orientar a tomada de decisões quando se considera a administração ou não de vitamina K.

Cirurgia/Procedimentorgentergente

Patientes que merecem maior discussão são aqueles que tomam antagonistas de vitamina K que necessitam de cirurgias urgentes (mesmo dia) ou procedimentos invasivos. Estes pacientes são tratados de forma semelhante aos que têm hemorragias com risco de vida – ou seja, vitamina K (10mg IV) e PCC de 4 fatores. De notar que, para aqueles pacientes que podem esperar 24 horas, a baixa dose de vitamina K (1-2,5mg PO) é geralmente adequada para a reversão do INR. Nestes casos, o PCC de 4 fatores e a vitamina K intravenosa podem ser evitados.

Tratamentos específicos

No que diz respeito aos tratamentos específicos para reversão de INR supraterapia, alguns pontos a ter em mente:

1. Vitamina K (fitonadiona): tipicamente administrada por via intravenosa ou por via oral.

• Para hemorragias com risco de vida, a vitamina K intravenosa é preferível devido ao início de acção mais rápido (que ainda é retardado), ~3-8 horas) mas mais rápido que a administração oral (início ~24 horas)

• A administração subcutânea é geralmente evitada, se possível, devido à absorção errática

• A administração intramuscular é geralmente evitada devido ao risco de hematoma num paciente anticoagulado ou sobre-coagulado

2. Concentrado de complexo de protrombina (PCC):

• 4-factor PCCs (factores II, VII, IX, X): terapia de primeira linha preferida para hemorragias com risco de vida

• PCC activado (aPCC): O fator VII está principalmente presente na forma ativada, que é potencialmente mais protrombótico que o PCC não ativado

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• Alguns produtos de PCC contêm heparina e NÃO devem ser administrados em um paciente com histórico de trombocitopenia induzida por heparina

Em resumo, pacientes com hemorragia com risco de vida que tomam antagonista da vitamina K requerem avaliação e tratamento urgentes com PCC e IV vitamina K. O tratamento com PCC é fundamental, pois o INR pode ser corrigido em 30 minutos, ao contrário de várias horas após a administração de vitamina K intravenosa (início dependente da síntese hepática de novos fatores de coagulação). Para aqueles pacientes com RNI supraterapêutica sem sangramento e pacientes com sangramento mínimo, está indicada uma abordagem mais suave, que envolve a omissão da dose de varfarina +/- baixas doses de vitamina K oral para garantir a correção da RNI e prevenção de sangramento, mas não a anticoagulação subterapêutica. Finalmente, é importante identificar se existem explicações adicionais para a RNI supraterapêutica, verificando se o paciente estava tomando a dose adequada de warfarina ou se tem alterações dietéticas recentes ou novos medicamentos que possam interagir. Se a terapia for retomada, estas perguntas são particularmente úteis para decidir como e quando reiniciar a anticoagulação.

1. Holbrook A, Schulman S, Witt DM, et al. Gerenciamento baseado em evidências da terapia anticoagulante: Terapia Antitrombótica e Prevenção da Trombose, 9ª ed: Diretrizes de Prática Clínica Baseada em Evidências do Colégio Americano de Médicos do Tórax. Peito 2012;141(2 Suppl):e152S.

2. Ansell J, Hirsch J, Hylek E, et al. Farmacologia e manejo dos antagonistas da vitamina K: American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines (8ª Edição). Peito 2008;133(6 Suppl):160S.

3. Hylek EM, Regan S, Go AS, Hughes RA, Singer DE, Skates SJ. Preditores clínicos de atraso prolongado no retorno da relação normalizada internacional para dentro da faixa terapêutica após excessiva anticoagulação com warfarin. Ann Interna Med. 2001;135(6):393.