O Benefício a Longo Prazo da Recanalização da TCC

Um homem de 62 anos com história de cirurgia de revascularização do miocárdio 10 anos antes da apresentação, um enxerto de veia safena ocluída para a artéria coronária direita (ACD), e angina refratária médica foi encaminhada para avaliação intervencionista. Ele relatou que, além da angina crônica, ele havia sofrido uma perda de energia durante o ano anterior; sua esposa relatou que ele agora passa a maior parte do dia em casa assistindo televisão. A perfusão miocárdica mostrou isquemia reversível no território da PCC, e o angiograma coronariano mostrou uma oclusão total crônica (OCR) calcificada, tortuosa, de 50 mm de comprimento. Este é o paciente prototípico que pode se beneficiar da intervenção coronariana percutânea (TCC).

O BENEFÍCIO DA ICP para a TCC

Histórico, as barreiras à adoção da ICP para a TCC incluíram dificuldade técnica e falta de especialização dedicada, risco de complicações processuais e recursos limitados. Entretanto, em vários centros ao redor do mundo, a evolução técnica revolucionou a ICP da OTCC na última década, oferecendo aos pacientes oportunidades de revascularização que antes eram inalcançáveis. Ao mesmo tempo, há um conjunto crescente de evidências mostrando que a recanalização da TCC poderia proporcionar vários benefícios, tais como melhora dos sintomas (resultando em menor necessidade de medicamentos e melhor qualidade de vida), melhora da função sistólica do ventrículo esquerdo em pacientes selecionados com disfunção isquêmica miocárdica, possivelmente melhora da sobrevida em longo prazo provavelmente relacionada à realização da revascularização completa e melhor tolerância aos eventos isquêmicos subseqüentes, redução da carga da arritmia e redução dos custos de saúde em longo prazo após o ajuste para qualidade de vida.1,2

Benefício Um: Melhor Qualidade de Vida

Para pacientes com angina medicamente refratária devido a uma OTCC, a ICP da OTCC pode restaurar a qualidade de vida e reduzir ou evitar a necessidade de medicações antianginais. As metanálises demonstraram que a ICP com sucesso versus a ICP com falha está associada a menos angina residual.3,4 Rossello et al. estudaram a qualidade de vida e o estado funcional após a ICP com OCP e constataram que pacientes com recanalização bem sucedida melhoraram a saúde física global, melhoraram a saúde mental, melhoraram a tolerância ao exercício e reduziram a carga isquêmica.5 Bruckel et al demonstraram que uma grande proporção de pacientes com CTOs tem depressão importante não diagnosticada, e que estes são os pacientes que mais se beneficiam do sucesso da ICP por meio da redução da angina (Figura 1).6 Embora as medidas de qualidade de vida sejam às vezes consideradas “desfechos suaves”, elas são muitas vezes os benefícios mais diretos e importantes para os pacientes. Os ensaios em curso EURO-CTO e DECISION-CTO estão examinando o efeito da ICP para a qualidade de vida, em comparação com a terapia médica ideal, e fornecerão novos conhecimentos sobre os resultados da ICP para a ICP para a OTCC.

Benefício Dois: Função Miocárdica Melhorada

Para pacientes com contratilidade miocárdica comprometida devido à isquemia, a recanalização da TCC tem o potencial de melhorar a função miocárdica. Vários estudos utilizando a medida da reserva de fluxo fracionado mostraram que essencialmente todos os territórios miocárdicos supridos por uma OTCC são isquêmicos, mesmo quando a circulação colateral extensa está presente.7,8 A melhora na fração de ejeção do ventrículo esquerdo após a recanalização da OTCC foi demonstrada em pacientes conhecidos por terem insuficiência cardíaca sistólica, com melhora concomitante na classe funcional da New York Heart Association, angina e níveis de peptídeo natriurético cerebral.9 O seguimento de três anos após a ICP da OTCC sugeriu um efeito benéfico no remodelamento do ventrículo esquerdo, bem como uma tendência para melhora na fração de ejeção do ventrículo esquerdo.10 Importante, a melhora da função ventricular depende da extensão transmural do infarto, sem nenhum benefício em pacientes com cicatriz transmural.

O ensaio EXPLORE foi a primeira investigação randomizada do efeito da ICP OTCC sobre a função miocárdica após a ICP OTCC não-infarto-relacionada ao infarto do miocárdio com supradesnivelamento do segmento ST (STEMI).Embora não tenha havido diferença na fração de ejeção no grupo da ICP de TCC em relação ao grupo sem ICP de TCC aos 4 meses (Figura 2), uma subanálise revelou que a ICP de TCC da artéria coronária descendente anterior esquerda estava associada a uma melhora significativa na fração de ejeção. Estudo adicional é necessário para esclarecer o papel da ICP da TCC na melhora da função ventricular em vários ambientes e pacientes.

Benefit Three: Melhoria da Sobrevivência a Longo Prazo e Melhor Tolerância a Eventos Coronarianos Subsequentes

A presença de uma OCC tem sido independentemente associada a resultados negativos a longo prazo em pacientes que apresentam tanto STEMI12,13 quanto não STEMI.14 A presença de uma ORC é a razão mais comum para a revascularização incompleta, que por sua vez tem sido associada a um maior risco para eventos cardiovasculares adversos subseqüentes.15-18 Além disso, numerosos estudos19-21 e meta-análises4,22,23 relataram melhor sobrevida a longo prazo após ICP da ORC bem-sucedida versus ICP da ORC fracassada (Figura 3). Um potencial efeito benéfico da recanalização da TCC na sobrevida em longo prazo poderia estar relacionado à proteção contra futuros eventos coronarianos nos vasos que fornecem perfusão colateral ao território da TCC isquêmica, melhora da contratilidade miocárdica e redução do risco de arritmias relacionadas à isquemia. Entretanto, todos os estudos realizados até o momento são limitados por sua natureza retrospectiva e observacional. Dados aleatórios são necessários e são ansiosamente antecipados: o ensaio EURO-CTO e o ensaio DECISION-CTO irão fornecer uma comparação da ICP com a terapia médica, com acompanhamento clínico aos 3 e 5 anos, respectivamente.

Benefit Four: Prevenção e tratamento da arritmia

Outro benefício potencial da recanalização da TCC em pacientes selecionados é a redução do risco de arritmia. Nombela-Franco et al mostraram que em pacientes que tiveram implantes de cardioversor desfibrilador, a presença de uma OTC está associada à ocorrência de arritmias ventriculares e maior mortalidade,24 embora um estudo subseqüente não tenha confirmado esses achados.25 Em pacientes com arritmias refratárias devido à isquemia, a recanalização bem sucedida da OTC poderia proporcionar tratamento eficaz (Figura 4).26

Benefit Five: Redução dos custos dos cuidados de saúde a longo prazo

O custo da ICP por OTCC pode ser significativo, dado o uso de dispositivos especializados e o maior tempo médio de procedimento em comparação com a ICP não-TC.27 Entretanto, o benefício potencial da qualidade de vida para pacientes gravemente sintomáticos é quantificável. Uma análise de custo-efetividade demonstrou que a ICP OTCC em pacientes com angina crônica estável resultou em um maior número de anos de vida ajustados pela qualidade de vida, resultando em uma relação custo-efetividade favorável em comparação com a terapia médica ideal.28 Uma análise mais detalhada da relação custo-benefício da ICP OTCC em ambientes mais amplos ajudará a otimizar a tomada de decisões clínicas.

PARA QUE SE DESEMPENHA A ICP da OTCC?

Embora existam dados aleatórios limitados sobre a ICP da OTCC versus terapia médica ou revascularização cirúrgica, um corpo de dados observacionais em expansão sugere que a ICP da OTCC pode oferecer benefícios importantes ao paciente, sendo a melhoria da qualidade de vida a mais importante. Uma decisão sobre quando proceder com a ICP da OPC deve levar em conta não apenas os benefícios potenciais, mas também a probabilidade de sucesso (que depende das características anatômicas e da experiência do operador) e o risco associado (Figura 5). A avaliação objetiva do sucesso e das probabilidades de risco pode ser feita usando pontuações dedicadas, como as pontuações de complicações PROGRESS-CTO e PROGRESS-CTO, que podem ser calculadas usando uma ferramenta online encontrada em www.progresscto.org/cto-scores.29,30. Fornecer a cada paciente uma estimativa individualizada dos potenciais benefícios, riscos e alternativas pode facilitar muito a tomada de decisões clínicas, centrada nas circunstâncias e necessidades únicas de cada paciente.

CONCLUSÃO

Após a recanalização bem sucedida do CTO RCA usando três stents farmacológicos, este paciente teve uma notável melhora na energia e qualidade de vida. Ele agora é capaz de realizar todas as suas atividades diárias sem sintomas e sente como se “tivesse sua vida de volta”. Embora resultados tão dramáticos não sejam alcançados em todos os pacientes, no paciente certo, a ICP CTO pode ser uma excelente ferramenta que pode melhorar os resultados clínicos a longo prazo.

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Barbara Anna Danek, MD
University of Texas Southwestern Medical Center
VA North Texas Health Care System
Dallas, Texas
Disclosures: Nenhum.

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Emmanouil S. Brilakis, MD, PhD
Diretor
Centro de Intervenções Coronarianas Avançadas
Minneapolis, Minnesota
Professor Adjunto de Medicina
Universidade do Texas Southwestern Medical Center
Dallas, Texas
[email protected]
Divulgações: Recebe honorários como consultor e orador da Abbott Vascular, Asahi Intecc Co Ltd., Cordis, uma empresa da Cardinal Health, Elsevier, e GE Healthcare; apoio de pesquisa da Boston Scientific Corporation, InfraRedx, Inc.; o cônjuge é funcionário da Medtronic.