DISCUSSÃO
Um “círculo vicioso” de danos pulmonares estimulados por bactérias e mediados por hospedeiro, causados por inflamação crônica, foi proposto na bronquiectasia 16, 17. Os marcadores sistêmicos de inflamação são elevados na doença estável e aumentam, juntamente com os marcadores da expectoração, durante as exacerbações. Pensa-se que o nível de inflamação crônica é responsável pela progressão da doença e por muitos dos sintomas que os pacientes apresentam 18, 19. Portanto, pode-se esperar que a infecção bacteriana crônica acelere o declínio da função pulmonar.
P. aeruginosa é um patógeno oportunista, afetando apenas aqueles com uma defesa do hospedeiro comprometida. Na fibrose cística, a infecção pode ocorrer em idade precoce, antes do desenvolvimento de bronquiectasias graves, tendo sido apresentadas várias explicações para esta interacção única hospedeiro-bacteriana 20-22. Há uma exuberante resposta inflamatória à infecção bacteriana crônica 23 e um grande número de exotoxinas são produzidas por P. aeruginosa 24. Há uma forte resposta de anticorpos à P. aeruginosa nas secreções pulmonares, saliva e soro, e pensa-se que os complexos imunológicos contribuem para o processo inflamatório 25,
A relação host-bacteriana na fibrose bronquiectasia não cística é menos clara. Na maioria dos casos, a gravidade da anormalidade nas vias aéreas não é tão grande como na fibrose cística, e não tem havido sugestão de qualquer interação host-bacteriana única. O isolamento intermitente é mais comum do que o relatado na fibrose cística. A mudança de fenótipo não mucóide para mucóide ocorre com infecção crônica, mas é encontrada predominantemente em pacientes com doença grave 2. O isolamento da P. aeruginosa na bronquiectasia pode ser mais análogo aos pacientes com doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC), onde também foi reconhecido como patógeno em pacientes com obstrução muito grave do fluxo aéreo 26-28. Evans et al. 4 mostraram uma associação entre a P. aeruginosa e a gravidade da doença em pacientes com bronquiectasia. Este estudo mostrou uma redução significativa no VEF1 e CVF nos doentes cronicamente infectados com P. aeruginosa em comparação com os que nunca tinham isolado a P. aeruginosa. Um declínio acelerado no VEF1 e CVF também foi observado em pacientes com infecção crônica por P. aeruginosa, mas a possibilidade de deterioração antes do isolamento da P. aeruginosa não pôde ser excluída. Wells et al. 10 também encontraram uma associação entre colonização e doença mais grave, mas não forneceram dados longitudinais.
Um outro estudo, de Miszkiel et al. 29, comparando a gravidade da bronquiectasia em exames de TCAR de secção fina com o isolamento de P. aeruginosa a partir de amostras de expectoração concomitante, mostrou uma forte relação entre a infecção por P. aeruginosa de amostras de expectoração concomitante e o aumento da gravidade e extensão da doença na TCAR. O grupo de P. aeruginosa apresentou características mais extensas de bronquiectasia na TCAR, um maior grau de espessamento e dilatação da parede brônquica, bem como evidência de um maior grau de doença em vias aéreas pequenas, indicada por uma diminuição mais extensa da atenuação.
Num estudo de 87 pacientes com fibrose bronquiectasia não cística, numa fase estável da doença, a qualidade de vida dos pacientes infectados por P. aeruginosa foi significativamente pior que a dos pacientes não-P. aeruginosa 30. Este trabalho também mostrou que o grupo P. aeruginosa teve pior função pulmonar, mas não foram encontradas diferenças significativas entre os grupos para VEF1 e pico de fluxo expiratório, a menos que o comprimento da infecção por P. aeruginosa tenha sido considerado. Pacientes infectados por P. aeruginosa por >3 anos tiveram VEF1 (p<0,03) e bronquiectasia significativamente piores (p<0,05) do que aqueles infectados com P. aeruginosa por menos tempo 30,
Uma observação interessante no presente estudo diz respeito às ligações entre o VEF1 basal e o comportamento longitudinal. Os pacientes que apresentaram melhora ou declínio tiveram níveis de VEF1 basal menores do que aqueles com doença estável, que tiveram pequenas reduções no VEF1 basal (média de 77%). A melhora subseqüente foi associada à menor média de VEF1 basal (realizada em uma fase estável de sua doença). Os autores presentes acreditam que esta aparente anomalia é provavelmente devida à observação 12 anterior de que a melhora no VEF1 se deve em grande parte à depuração do entupimento de muco. Portanto, o tratamento de uma condição subjacente, por exemplo, hipogamaglobulinaemia, fisioterapia regular e tratamento antibiótico, provavelmente levou a esta melhoria em um grupo de pacientes nos quais grandes melhorias de manejo foram possíveis. É importante considerar que os níveis mais baixos do VEF1 basal no grupo de melhora fornecem um maior sinal de função pulmonar anormal e, portanto, uma maior oportunidade de observar melhora.
No presente estudo, achados de estudos anteriores que P. aeruginosa ocorre em alguns pacientes de forma intermitente, e como alguns destes pacientes foram acompanhados por >10 anos, também foi demonstrado que a inevitável progressão para infecção crônica que ocorre na fibrose cística não necessariamente ocorre na bronquiectasia fibrosa não cística. Existe uma associação de infecção crônica por P. aeruginosa com obstrução mais grave do fluxo aéreo, que está presente nos pacientes que adquiriram P. aeruginosa durante o período do estudo e naqueles com infecção crônica, mas não no grupo com isolamento intermitente. A associação com doença mais grave é também verdadeira para DL,CO % pred. No entanto, na bronquiectasia, a gravidade da obstrução do fluxo aéreo não é tão grave como na DPOC, onde os casos geralmente têm VEF1 <30% pred. P. aeruginosa tem uma alta afinidade pelo muco, e é possível que o comprometimento da depuração mucociliar e da depuração da tosse, que ocorre nas vias aéreas bronquiectásicas devido à hipersecreção do muco, aumento da viscosidade do muco e perda de cílios, predisponha à colonização 2. Outro fator possível é o tratamento antibiótico, que pode ser dado com maior freqüência nas bronquiectasias e impulsionar a flora bacteriana das vias aéreas para a P. aeruginosa 4, 10, 30,
O presente estudo não mostrou qualquer diferença na taxa de declínio da função pulmonar entre pacientes com e sem infecção por P. aeruginosa. Uma coorte de pacientes também tem sido estudada como parte da pesquisa atual antes e depois da aquisição de P. aeruginosa, e não mostra nenhuma mudança na taxa de declínio do VEF1. Estes resultados sugerem que a P. aeruginosa é um marcador de gravidade da doença, mas não é responsável pelo comprometimento da função pulmonar nem acelera o declínio. Os pacientes não foram recrutados prospectivamente com este estudo específico em mente e, portanto, não houve um protocolo rigoroso para o momento do exame da expectoração e mensuração da função pulmonar. Entretanto, um protocolo para cultivar pelo menos uma vez a cada ano e realizar a função pulmonar a cada 3 anos está em uso atualmente. Foram feitas tentativas para evitar um viés não reconhecido, inscrevendo pacientes consecutivos da clínica que tinham todos bronquiectasias no início. As alterações na função pulmonar ao longo do tempo foram, na maioria dos casos, pequenas e, no entanto, houve uma elevada prevalência de declínio e melhoria. A P. aeruginosa não parece pior do que outras espécies em causar declínio. Os autores atuais já levantaram a hipótese de que pacientes com infecção crônica por P. aeruginosa têm pior qualidade de vida, em parte porque têm doença mais grave, mas também porque recebem mais medicamentos (por exemplo, antibióticos nebulizados) e necessitam de mais internações hospitalares (porque a ciprofloxacina é o único antibiótico oral disponível). É possível que sem este tratamento extra os pacientes possam ter um declínio acelerado após a infecção por P. aeruginosa. No entanto, os resultados actuais mostram que qualquer declínio acelerado após a colonização por P. aeruginosa pode ser evitado. Outra preocupação é que a lesão pulmonar progressiva pode ocorrer devido à infecção por P. aeruginosa sem qualquer alteração na função pulmonar. No entanto, isto é pouco provável que seja clinicamente importante se não tiver havido alteração da função pulmonar. Isto tem sido relatado recentemente na fibrose cística 31. A prática atual dos autores é apenas repetir exames de TCAR se houver mudança no estado clínico, devido a preocupações com a radiação envolvida.
Em conclusão, o presente estudo mostra que o estado de Pseudomonas aeruginosa na bronquiectasia é um marcador de obstrução mais grave do fluxo aéreo, mas não está associado a um declínio acelerado dos parâmetros da função pulmonar, mesmo após o ajuste para a gravidade da doença basal.