Discussão
O entalhe é há muito reconhecido como um sinal clínico de exposição ao ruído, e embora a associação clássica seja entre exposição contínua ao ruído e um entalhe a 4 kHz, também foram observados entalhes a 6 kHz em pessoas expostas a ruído de impulso e a 3 kHz com ruído de baixa frequência. Tal exposição foi predominante nesta amostra, com a maioria (310 (86%)) exposta ao ruído de impulso do disjuntor de ar e uma proporção considerável (128 (36%)) exposta a armas de fogo. Tínhamos uma expectativa razoável de que estas exposições seriam responsáveis pela prevalência relativamente alta de entalhes audiométricos nesta amostra – mas não encontramos nenhuma associação entre os dois. Investigações posteriores mostraram que isto se devia a uma falta de associação entre os factores de exposição ao ruído e o entalhe de 6 kHz: a análise separada de 4 kHz entalhes mostrou os resultados esperados, com um OR significativo para as armas de fogo, e ORs para os outros factores que foram desviados, se não significativamente. Procurámos possíveis explicações. Como a variabilidade audiométrica é maior a 6 do que a 4 kHz11 , foi possível que as entalhes de 6 kHz fossem transitórias e causadas pelo acaso. Para 102 homens da nossa amostra foram disponibilizados dois audiogramas, o que nos permitiu verificar se os entalhes persistiram. Para 4 kHz entalhes, 15 de 29 (52%) foram detectados no segundo teste, enquanto 50 de 73 (68%) entalhes de 6 kHz persistiram. A principal razão para a mudança foi que as entalhes de 6 kHz tinham se tornado 4 kHz entalhes e vice-versa. A variabilidade audiométrica estava portanto presente mas não parece ter um efeito desproporcional na frequência de 6 kHz.
Outra explicação foi que a exposição era insuficiente para causar um entalhe; no entanto, ambos os tipos de exposição por impulso pareciam ser clinicamente importantes. Os disjuntores de jacto de ar são operados manualmente durante a comutação de rotina, e a distâncias de operação típicas de cerca de 10 metros, as exposições superiores ao padrão de exposição de pico de 200 Pa são bastante prováveis, com níveis médios de pico na ordem dos 632 Pa (150 dB). Ocasionalmente, a operação inesperada também pode ocorrer durante falhas, possivelmente perto dos trabalhadores, o que resultaria em uma exposição mais intensa. Em comum com muitas outras organizações, o uso de proteção auditiva não se tornou obrigatório até a promulgação do Regulamento sobre Ruído no Trabalho,12 de modo que a maior parte da amostra teve exposição desprotegida. Embora houvesse um baixo valor modal de exposição a oito, a longa cauda superior significava que 25% da amostra tinha 20 ou mais exposições. Se estas exposições tivessem sido suficientes para causar trauma acústico, um efeito teria sido esperado, especialmente talvez nas baixas frequências audiométricas.
Nesta amostra as armas de fogo mais frequentemente utilizadas foram as armas de serviço britânico, incluindo a espingarda Lee Enfield .303 e a espingarda de auto-carregamento 7,62 mm, ambas com picos de exposição na ordem de 2 kPa (160 dB). O auto-relato do número de munições disparadas parecia estar de acordo com as exposições que seriam esperadas. A duração modal do serviço para os territórios foi de 1 ano, e durante este período os recrutas podem ter uma ou duas práticas de alcance, disparando cinco ou 10 revistas de 10 balas em cada ocasião. Para os militares regulares, a exposição foi um pouco maior, possivelmente devido a uma maior duração de exposição. Embora o número de rondas não pareça elevado, os valores são provavelmente realistas e estão de facto em linha com os dados operacionais; por exemplo, durante a guerra das Malvinas, o valor modal de exposição pessoal a armas reportado foi de 100 rondas.13
Os resultados sugerem que estas exposições clinicamente importantes não tiveram, de facto, um efeito adverso. Embora a exposição superior ao padrão de exposição de pico de 200 Pa seja frequentemente percebida como sendo prejudicial, isto não é necessariamente assim. Os padrões de ruído de impulso – como o proposto por Coles e Rice14 – sugerem que, desde que a duração da exposição seja considerada, exposições de até 3,5 kPa (165 dB) podem ser seguras. Embora a exposição ao ruído dos disjuntores de ar fosse muito variável, uma revisão dos dados de exposição existentes sugeriu que muitos eventos de exposição seriam seguros ou de risco limítrofe. Para armas de fogo, o British Defence Standard15 sugere que a exposição de até 60 cartuchos de munição em 24 horas é um risco aceitável. Isto provavelmente poderia ser experimentado várias vezes por ano sem efeitos adversos, de modo que exposições totais da ordem de 100-1000 munições podem não dar um risco excessivo de perda auditiva.
Como havia apenas 14 casos prevalecentes por perda auditiva a 4 kHz, isto sugere que o risco atribuível aos factores em consideração não era provavelmente elevado. Para investigar isto, foi realizada uma análise de confirmação com a categorização do Health and Safety Executive na qual os homens são classificados em categorias de advertência ou encaminhamento de perda auditiva se os níveis limiares auditivos na média das frequências audiométricas baixas (0,5, 1 e 2 kHz) ou altas (3, 4 e 6 kHz) excederem determinados níveis ajustados à idade.3 Isto colocou 121 homens nas categorias de advertência ou encaminhamento de perda auditiva. Os resultados foram relatados16: os ORs de exposição a um disjuntor aéreo foram de 2,27 (IC 95% 1,01 a 5,08) e 2,10 (IC 95% 0,97 a 4,54) para os grupos protegidos e desprotegidos, respectivamente, o que não sugere um risco elevado. Para as armas de fogo, o OR foi de 1,76 (IC 95% 1,12 a 2,77), porém, com um ajuste para idade em quatro faixas (18-30, 31-40, 41-50, e >50) este OR tornou-se não significativo. Como a idade, a exposição ao ruído e o nível de limiar auditivo estão tão fortemente correlacionados, é difícil colocar uma interpretação definitiva sobre este resultado, mas argumenta contra a importância da exposição a tiros.
O efeito do ruído neste estudo não parece ter sido particularmente forte, o que dá suporte aos padrões de ruído de impulso, mas mesmo assim, alguns homens tiveram sem dúvida uma exposição considerável ao ruído, como indicado pela associação com o entalhe de 4 kHz: era portanto razoável esperar alguma associação com o entalhe de 6 kHz, quer como um marcador precoce, quer como um sinal de exposição ao ruído de impulso. Os resultados clínicos já referidos foram corroborados pelos nossos dados. Em 1959 Gravendeel e Plomp17 relataram utilizar um método de teste contínuo de frequência na audição de muitas centenas de soldados expostos a armas de fogo leves. Eles encontraram que o “local médio dos mergulhos” era de 5,9 kHz, e enfatizaram que embora um entalhe C5 (4 kHz) pudesse ser encontrado, a perda máxima poderia estar em qualquer lugar entre 6 e 8 kHz. Isto foi confirmado pela análise de outros dados do cenário militar – por exemplo, o relatório de Salmivalli que, com a exposição ao trauma acústico, a maior redução da audição apareceu em 5,5 kHz.18
Porque estes estudos não incluíram um cuidado do grupo controle é necessário na sua interpretação, mas os achados com o ruído de armas de fogo tenderam a ser confirmados por um estudo de ruído de impacto realizado em uma amostra de 511 trabalhadores de forja de queda,19 no qual o nível médio do limiar auditivo biaural do grupo exposto mostrou uma significativa entalhe de 6 kHz em comparação com o dos controles. Este resultado está em desacordo com outro levantamento realizado em um estaleiro que examinou a audição dos controles e os comparou com um grupo exposto a ruído contínuo e com grupos com períodos curtos, intermediários e longos de exposição a impulsos de ruído.20 Os grupos de impulso baixo e intermediário apresentaram entalhes simétricos de 6 kHz, assim como o grupo controle. Este estudo também mostrou que a perda auditiva assimétrica não é incomum, pois o grupo de impulso alto tinha uma entchadura de 4 kHz na orelha esquerda e uma entchadura de 6 kHz na orelha direita, enquanto o grupo contínuo tinha uma entchadura de 6 kHz na orelha esquerda e nenhuma entchadura na orelha direita.
Uma possível interpretação unificadora destes achados é que a entchadura de 6 kHz pode ser um achado incidental comum não relacionado à exposição ao ruído. Esta conjectura é suportada pelos dados, se não as conclusões, dos estudos comunitários nos quais os resultados também foram variáveis. Um grupo canadense21 testou uma amostra selecionada aleatoriamente de uma população estudantil, e encontrou uma alta prevalência (40%) de entalhes em uma ou ambas as orelhas, com a maioria destes a 6 kHz. Os possíveis fatores etiológicos estudados foram música (ouvir música estéreo e banda), uso de máquinas (motos de neve, motocicletas e motosserras) e armas de fogo (caça e tiro), mas as únicas correlações significativas foram entre o entalhe e os fatores associados à música. Axelssonet al22 relatou uma prevalência de 15% de perda auditiva superior a 20 dB em qualquer frequência em adolescentes do sexo masculino, com a maior proporção destes entalhes a 6 kHz. Embora se suspeitasse que a exposição ao ruído no lazer fosse responsável, a única relação marcada encontrada foi:
“para uma história familiar de perda auditiva por um lado e perda auditiva no ouvido esquerdo a 4, 6 e 8 kHz por outro”.
Uma razão importante, mas muitas vezes esquecida, pela qual o entalhe de 6 kHz é comum relaciona-se com a normalização da audição. A sensibilidade auditiva humana não é a mesma em toda a gama de frequências audiométricas representadas no audiograma. Como definido pela audição de adultos jovens otologicamente normais, esta é (em relação a um nível de referência de 20 μPa) 27 dB a 250 Hz, 11,5 dB na gama média (3 kHz), 16 dB a 6 kHz e 15,5 dB a 8 kHz.23 Embora isto deva ter o efeito de normalizar a forma do audiograma para que ele apareça como uma linha reta, se, como sugere Robinson, o padrão de referência a 6 kHz for fixado em vários dB muito baixos24 um audiograma normal teria um entalhe. Isto é confirmado pelos dados do estudo nacional de audição25 no qual os níveis de limiar auditivo previstos mostram exactamente esse efeito.
Parece que o entalhe de 6 kHz pode não ser um bom marcador para a exposição de alta intensidade ao ruído, e devido à grande variedade de formas audiométricas existem também preocupações consideráveis sobre a fiabilidade da identificação do entalhe. O principal problema aqui parece ser que não existe uma definição padrão de um entalhe audiométrico, portanto as pessoas tendem a desenvolver seus próprios critérios.10 Este processo envolve o reconhecimento de padrões e a seleção de sinais visuais, mas a um nível bastante simples o processo envolve a seleção de um critério de profundidade. Isto é parte da explicação para a falta de concordância no estudo: um dos avaliadores selecionou apenas os entalhes mais profundos.
Por qualquer que seja a razão de existir esta falta de concordância, é lamentável porque o diagnóstico da perda auditiva devido à exposição ao ruído é principalmente audiométrico. Na ausência de um marcador clínico o diagnóstico deve depender da avaliação se a perda em questão é ou não superior à que seria esperada para a idade. Como a audição é normalmente distribuída (com um enviesamento positivo), esta será uma decisão puramente arbitrária, a menos que apoiada por uma avaliação adequada da dose de ruído, com referência ao nível e duração da experiência de exposição da pessoa. Se esta informação estiver disponível, uma das normas de referência como a Organização Internacional de Normas (ISO) 199026 apresenta fórmulas a partir das quais pode ser calculada a perda auditiva esperada para qualquer percentil seleccionado da população. Mesmo assim, como diz Hinchcliff:
“O máximo que se pode dizer é que os achados audiométricos são compatíveis, ou não compatíveis, com o histórico de exposição ocupacional ao ruído dado por aquele indivíduo”.27
A exposição ao ruído nesta amostra foi clinicamente importante, mas a comparação com os padrões de exposição mostrou a natureza limítrofe do risco. Concluímos que para fazer um diagnóstico de NIHL é importante obter uma história detalhada e precisa de exposição ao ruído: embora o entalhe a 4 kHz seja um sinal clínico bem estabelecido e possa ser valioso na confirmação do diagnóstico, o entalhe a 6 kHz é variável e de importância limitada.