INTRODUÇÃO
Osteomielite (OM) é uma condição inflamatória do osso que envolve a cavidade medular e a córtex adjacente. Ocorre mais frequentemente na mandíbula do que na maxila e está frequentemente associada a supuração e dor.1 Os espaços ósseos são normalmente preenchidos com exsudados que podem levar à formação de pus. A osteomielite crônica pode ser o resultado de uma inflamação aguda leve não tratada ou emergir sem um precursor. Quando a osteomielite ocorre na mandíbula, geralmente é mais difusa e disseminada.1-6 O exame clínico por si só muitas vezes é suficiente para diagnosticar osteomielite mandibular crônica devido à progressão dessa doença e supuração.1,2 Nos casos de osteomielite crônica, pode-se observar uma imagem radiolúcida circunscrita encapsulando a seqüela radiopaca central, bem como radiopatias do osso circunjacente devido a uma reação osteogênica local.7 Os pacientes que apresentam osteomielite crônica ativa geralmente requerem o uso de antibioticoterapia e intervenção cirúrgica a longo prazo.7 O tratamento requer tanto antibioticoterapia quanto desbridamento cirúrgico, o que significa que o osso necrótico deve ser completamente removido até que o osso subjacente comece a sangrar.7 Embora a maioria dos casos de OM dos maxilares resulte de origem dentária, outras fontes de infecção são possíveis.2 Embora o OM primário após a extração dos dentes periodontalmente envolvidos seja raro, é, no entanto, uma preocupação tanto para o paciente quanto para o dentista. O relato do caso seguinte descreve a apresentação do OM e como foi administrado.
Figure 1. A radiografia de pré-extração confirmou a presença de uma bolsa periodontal profunda distal ao dente molar inferior esquerdo.
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Figure 2. Radiografia pós-extração mostrando a tomada não cicatrizante.
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Figure 3. Radiografia mostrando a presença de um sequestro no soquete.
>Figure 4. Radiografia, aos 3 meses de pós-operatório, mostra consolidação óssea no soquete.
Figure 5. Histopatologia da osteomielite crônica (H&E x 400). Notar o fragmento irregular de osso desvitalizado. Este é rodeado por tecido fibroso denso que está fortemente infiltrado por linfócitos, células plasmáticas e alguns granulócitos.
RELATÓRIO DO CASO
Uma mulher de 62 anos de idade encaminhada à nossa clínica para tratamento de infecção crônica e dor após a extração do segundo molar mandibular esquerdo sob anestesia local pelo seu dentista geral. Ela estava em boa saúde geral e não tinha histórico de uso de drogas. Seu exame radiográfico pré-extração confirmou a presença de uma bolsa periodontal distal profunda (Figura 1). Desenvolveu então dor, infecção crônica e alta após a extração (Figura 2). Ela voltou ao seu dentista geral que prescreveu amoxicilina 500 mg a cada 8 horas durante 10 dias. Após múltiplas consultas ao dentista, e sem diminuição dos sintomas após 5 meses, ela foi encaminhada à nossa clínica.
O exame clínico intrabucal revelou que a cavidade do dente do segundo molar inferior esquerdo apresentava infecção crônica e corrimento malodoro. Uma amostra desse fluido foi coletada para cultura e sensibilidade antibiótica. A cultura foi positiva para estreptococos não-A não-D sensíveis à cefalexina. O exame radiográfico confirmou a presença de seqüestro no soquete (Figura 3).
Considerando o quadro clínico e radiográfico, foi feito o diagnóstico de osteomielite crônica e a paciente foi agendada para cirurgia. Após anestesia geral, preparo, drapejamento e acondicionamento da orofaringe, refletiu-se um retalho e o seqüestro foi retirado com cureta. A tomada foi limpa e irrigada. O osso necrótico não vital foi raspado com uma broca redonda até que o osso vital fosse aparente (confirmado clinicamente por sangramentos ósseos). A lesão foi enviada para o laboratório de patologia e seu laudo confirmou o diagnóstico de osteomielite crônica. O paciente recebeu cefalexina e metronidazol 500 mg a cada 6 horas durante 2 semanas. A radiografia realizada no pós-operatório de 3 meses mostrou consolidação óssea do encaixe (Figura 4). A paciente tem estado livre de sintomas desde a conclusão do tratamento cirúrgico e do regime antibiótico.
DISCUSSÃO
Osteomielite pode resultar da extensão direta da infecção pulpar ou periodontal sem a formação de granuloma ou da exacerbação aguda de uma lesão periapical. Também pode ocorrer após traumatismo penetrante ou vários procedimentos cirúrgicos. A extensão da infecção para os tecidos moles adjacentes e espaços fasciais é comum, e muitas vezes os sintomas clínicos que apresentam são inchaço, dor e supuração. As seqüelas de extensão transcortical do processo inflamatório podem incluir destruição cortical, fistulização e reação periosteal. Estas alterações podem ser avaliadas por técnicas de imagem.5
Histopatologia. A patologia óssea apresenta várias formas, dependendo da virulência do microrganismo infectante, da capacidade de resposta imunológica efetiva do hospedeiro e do tipo de reação dos tecidos periosteal e ósseo. A histopatologia da osteomielite crônica retrata fragmentos irregulares de osso desvitalizado circundados por tecido fibroso denso fortemente infiltrado por plasmócitos, linfócitos e apenas alguns granulócitos (Figura 5).
Imaging.É necessária uma avaliação adequada dos tipos radiográficos de osteomielite para o planejamento do tratamento. Kazunori Yoshiura6 classificou a osteomielite mandibular em quatro padrões básicos, como padrões líticos, escleróticos, mistos e sequestrados. Nosso caso se apresentou com este último padrão. Em alguns casos, a tomografia computadorizada ou a cintilografia podem ser necessárias.1
Apresentação. Os pacientes podem apresentar inchaço da face, sensibilidade e dor (localizados), drenagem das vias sinusais, supuração, perda dentária, possível formação de fragmentos ósseos necróticos e febre de baixo grau. A nova mucosa óssea e oral irá ocasionalmente regenerar-se sob a sequestra, provavelmente devido à activação dos osteoblastos periosteais. De acordo com Reinert6, o exame clínico sozinho pode ser suficiente para diagnosticar osteomielite crônica mandibular, principalmente no início da doença. As características radiográficas da osteomielite apresentada foram uma área radiolúcida circunscrevendo um seqüestro ósseo central e uma radiopacidade no osso circunvizinho. Devido às características da patologia e da história clínica, não houve necessidade de outros exames.
Factores predisponentes. As febres virais (por exemplo, sarampo), malária, anemia, desnutrição e uso de tabaco contribuem para o desenvolvimento da osteomielite.
Gestão.Os objetivos do tratamento incluem a reversão de qualquer condição predisponente, antibioticoterapia de longo prazo. A terapia antibiótica isolada não é suficiente para o tratamento da osteomielite, pois o tecido ósseo desvitalizado em combinação com a cápsula do tecido conjuntivo fibroso circundante protege os microorganismos da ação da droga. A corticotomia pode ser usada como tratamento e, se não for eficaz, a ressecção óssea pode ser feita como uma alternativa mais radical. Entretanto, o tratamento agressivo pode causar perda de função, exposição do nervo alveolar inferior e problemas relativos à reconstrução.7 Doses elevadas de antibióticos devem acompanhar qualquer tratamento cirúrgico agressivo. Alguns autores acham que a penicilina G é a medicação de escolha, seguida da clindamicina.7 Como a maioria das infecções por osteomielite são de flora oral polimicrobiana (principalmente estreptococos facultativos, Bacteroides spp, Peptostostreptococcus e Peptococcus), o tratamento antibiótico inclui penicilina, metronidazol e clindamicina. Intervenções cirúrgicas como sequestrectomia, decorticação, remoção de osso não viável (ou seja, mandibulectomia ou maxillectomia), e extrações dentárias, também são necessárias. Uma ampla incisão para remover todo o tecido doente, assim como o fechamento primário da ferida cirúrgica é realizada para garantir uma operação bem sucedida.7
SUMÁRIO
Este artigo descreve a apresentação do OM, e apresenta um relato de caso que descreve o tratamento e o resultado do paciente.
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- Taori KB, Solanke R, Mahajan SM, Rangankar V, Saini T. CT avaliação da osteomielite mandibular. Imagem Radiol J da Índia. 2005;15:447-451
- Eyrich G, Baltensperger M, Bruder E, Graetz K. Osteomielite crônica primária na infância e adolescência. Uma análise retrospectiva de 11 casos e revisão da literatura. J Oral Maxillofac Surg. 2003;61:561-573.
- Schultz C, Holterhus P, Seidel A, Jonas S, Barthel M, Kruse K. Chronic recurrent multifocal osteomyelitis in children. Pediatr Infect Dis J. 1999;18:1008-1013.
- Job-Deslandre C, Krebs S, Kahan A. Osteomielite multifocal crónica recorrente: Cinco anos de resultados em 14 casos de pacientes. J Bone Spin. 2001;64:245-251.
- Lavis JF, Gigon S, Gueit I, Michot C, Tardif A, Mallet E. Osteomielite multifocal crónica recorrente da mandíbula. Relato de um caso. Arch Pediatr. 2002;9;1252-1255.
- Reinert S, Widlitzek H, Venderink DJ. O valor da ressonância magnética no diagnóstico da osteomielite mandibular. Br J Oral Maxillofac Surg. 1999;37:459-463.
- Pozza DH, Neto NR, Sobrinho JB, Santos JN, Weber JB, de Oliveira MG. Tratamento combinado por antibioticoterapia e cirurgia da osteomielite mandibular crônica: relato de caso. R Ci méd boil. 2006:5;75-79.
BIOS
Dr. Motamedi é professor, clínica OMS e Centro de Pesquisa de Trauma, Universidade de Ciências Médicas de Baghyatoolah (BMSU), Teerã, Irã. Ele pode ser contatado neste endereço de e-mail está sendo protegido de spam bots. Você precisa habilitar o JavaScript para vê-lo..
Dr. Shams, DMD é professor assistente, clínica OMS, Universidade de Ciências Médicas Baqiyatallah, Teerã, Irã.
Dr. Azizi é professor assistente, departamento de patologia, Centro Médico Baqiyatallah, BMSU, Teerã, Irã.
Dr. Ardakani está no Hospital Odontologia, Clínica Dentária, Centro Médico Baqiyatallah, BMSU, Teerã, Irã.
Dr. Ardakani está no Hospital Odontológico, Clínica Dentária, Centro Médico Baqiyatallah, BMSU, Teerã, Irã.Dr.