Paciente Geriátrico Não Responsivo?

Unidade 3 Responder – Homem Idoso Inconsciente

Você e seu novo parceiro estão conduzindo um inventário diário de suprimentos unitários quando você é chamado por um homem idoso que foi considerado não responsivo pelos membros de sua família (parece bastante familiar, não é?). Uma vez em rota, você começa a considerar as condições médicas normais que vemos que normalmente fazem com que um paciente se torne “não-responde”. Você rapidamente se lembra do seu treinamento; um derrame de algum tipo, uma emergência diabética, ou talvez até mesmo um problema cardiovascular, só para citar alguns. Logo se torna aparente, há apenas muitas possibilidades a considerar com uma queixa tão vaga, até você chegar no local e ter mais informações para trabalhar.

(No entanto, apenas a palavra “sem resposta” o faz pensar nas baterias do seu glucômetro, não é mesmo?)

Em cena em <10 minutos

Você se encontrou com a família frenética do paciente que mora ao lado. Eles dizem que o nome do paciente é Tom e que ele tem 77 anos de idade. Dirigindo-se para a porta da frente, explicam que ele estava bem esta manhã quando foram dar-lhe os seus medicamentos diários. Ele estava sentado na cozinha a tomar o pequeno-almoço na altura. Eles dizem, “ele tinha estado muito doente recentemente com uma infecção renal grave ou algo parecido, mas parecia estar melhor esta semana”. Duas horas depois eles voltaram para encontrá-lo dormindo na cama, mas não conseguiram acordá-lo, então chamaram por ajuda. Enquanto explicam os detalhes, você está sendo levado para o quarto escuro na parte de trás da casa. Uma vez lá, você vê a silhueta de um homem idoso frágil na cama com almofadas que o sustentam. À medida que os seus olhos se ajustam ao brilho das suas lanternas, você avalia rapidamente o seu nível de consciência para descobrir que ele não reage a estímulos verbais, mas retira-se ligeiramente quando é aplicada uma fricção esternal. A sua pontuação actual em coma Glascow é registada em 1/1/4 para um total de 6. Ele tem um pulso carotídeo rápido e triplo e está a respirar rapidamente.
Você e seu parceiro entram em ação e encontram seus sinais vitais de base;

• FC: 126 bpm
• RR: > 26 bpm
• BP: 72/30
• BS: 240 mg/dl

Ele está respirando um pouco rápido e raso com uma SpO2 inicial de 90% no ar ambiente. Os seus sons respiratórios bi-laterais revelam escaladas nos lobos inferiores mas, de uma forma geral, ele tem uma expansão igual. A sua pele está mais quente que o normal e seca com uma possível febre de grau baixo quando tocada. Ele tem um reenchimento atrasado da tampa e turgor de pele > 3 segundos. O abdómen está distendido e um pouco rígido, com inchaço no quadrante superior esquerdo. Não há evidência de qualquer massa pulsante nos quadrantes abdominais. Você nota a presença de +2 edema de pedal de pitting bilateralmente, também. Ambas as suas pupilas são pontuais (cerca de 1 mm) e muito lentas a reagir à luz. Não se nota qualquer droop facial ou outros défices neurológicos óbvios durante o exame. Uma vez no monitor de ECG o seu ritmo revela uma taquicardia sinusal com alguma inversão da onda T anotada, você registra uma eletrodo de 12 derivações para ter uma linha de base para o SU. O eletrocardiograma interrompe um ECG anormal com taquicardia sinusal, (taxa apropriada com seus pulsos) mas não há evidência de isquemia, lesão ou infarto no momento. A hipocalemia é aparente, mas não parece ser grave. O açúcar no sangue dele está no lado alto, o que pode causar uma alteração no nível de consciência, mas a família aconselhou-o a tomar o pequeno-almoço há 2 horas, lembre-se! É duvidoso que um BS de 240 mg/dl, embora alto, causaria absoluta falta de resposta em um paciente geriátrico; ou seria?

Vamos continuar procurando!

Long Past Medical History and Evener Longer List of Medications:

A família de Tom aconselha que ele tem um histórico de uma infecção renal recente, cistos renais/UTI, doença discal degenerativa, DPOC, doença cardíaca, e osteoartrite. Ele tem uma tonelada de medicamentos que lhe é administrada diariamente. O membro da família entrega-lhe esta lista dos seus medicamentos actuais:

• Hidrocodona
• Sorbitol
• Sulfato de ferro
• Prednisona
• Albuterol
• Ativan
• Heparina
• Aspirina
• Furosemida
• Cloreto de potássio
  • É alérgico à penicilina, e morfina

Neste ponto, sua educação, treinamento e nível de habilidade tem você se perguntando, enquanto mantém a aparência de confiança….

Por que devemos considerar uma overdose e/ou septicemia neste caso, FIRST?

Não discutimos isso muito aqui, assim como normalmente nos esquecemos de levar isso em conta no campo. Um fator simples mas muito importante na equação; ele é “velho” e seus órgãos sobrecarregados de trabalho também. Está tudo bem, ele próprio já deve saber disso. Em termos simples, os pacientes geriátricos são diferentes porque os seus sistemas corporais e metabolismo mudam ao longo do tempo. Nosso treinamento toca nisso, mas como a avaliação do adulto é conduzida para casa de forma tão agressiva durante o treinamento e as seções geriátricas são apenas tocadas na melhor das hipóteses, muitas vezes não consideramos esse elemento-chave ao avaliar/tratar um paciente mais velho, simplesmente pensando neles como um adulto mais velho. Mas na realidade, este grupo etário é tão adverso e diferente como um paciente pediátrico é quando comparado a um adulto. A avaliação do paciente geriátrico e a modalidade de tratamento podem ser muito desafiadoras. Existem agora classes e certificações para os prestadores de EMS sobre avaliação/tratamento de pacientes geriátricos (GEMS).

Geriatric Toxicology

Uma média de 5% a 10% dos 35 milhões de adultos com mais de 65 anos nos EUA são tratados anualmente por overdoses de medicação. Reações adversas aos medicamentos, hipersensibilidade e overdose podem ocorrer em qualquer paciente em qualquer idade, mas, os pacientes muito jovens e muito idosos são especialmente vulneráveis. Certas características dos idosos tornam-nos mais susceptíveis ao efeito cumulativo de certos medicamentos que causam uma overdose. Alterações relacionadas com a idade na farmacodinâmica e na farmacocinética aumentam o risco de uma overdose à medida que um paciente envelhece. A composição corporal de um paciente, a absorção de medicamentos, a distribuição, bem como o metabolismo e a excreção, desempenham papéis muito importantes quando um medicamento é administrado ao paciente idoso.

À medida que uma pessoa envelhece, as alterações no pH e a diminuição da motilidade gastrointestinal podem aumentar ou diminuir a absorção de medicamentos, dependendo da composição do medicamento. O acúmulo de medicamentos também pode ser afetado pela diminuição do débito cardíaco, como visto em pacientes com doenças cardíacas, especialmente a insuficiência cardíaca. Alterações metabólicas podem ocorrer pela diminuição do fluxo sanguíneo hepático e são frequentemente significativas nos idosos. Isto deve-se principalmente ao facto de tomarem tantos medicamentos diferentes que sobrecarregam o seu fígado velho. Mencionamos que os idosos também têm a função renal diminuída. A função renal diminui naturalmente com a idade, o que pode levar a um acúmulo de metabólitos de drogas que normalmente são liberados através do sistema renal relativamente rapidamente. A eliminação renal de medicamentos é naturalmente reduzida com o envelhecimento resultando em uma meia-vida prolongada e maiores concentrações de metabólitos de medicamentos em circulação.
Além disso, é mais provável que um paciente idoso esqueça que tomou uma dose de medicamentos e a repita pouco tempo depois, especialmente quando a medicação para dor é tomada e a dor persiste. Muitos medicamentos que afetam o SNC, como a hidrocodona e o ativan do Sr. Tom podem facilmente “acumular-se” devido à insuficiência renal (da qual ele tem tido muito ultimamente) e fazer com que um paciente se torne “não responsivo” devido à depressão do SNC! Podemos ajudá-lo facilmente com uma ou duas doses de narcan intravenoso para reverter a medicação para dor narcótica ou romazicon se o seu activan for suspeito de ser o vilão. (Lembre-se, a administração IV não depende do metabolismo de primeira passagem, portanto um meio eficaz de administração de medicamentos para pacientes com lesão renal e hepática).

Sepse geriátrica

Os pacientes idosos têm um risco maior de desenvolver sepse em comparação com os adultos mais jovens. Até 60% dos pacientes que desenvolvem sépsis grave nos EUA têm > 65 anos de idade. A incidência de sepse nesta população está em constante ascensão. Isto se deve principalmente ao fato de que eles geralmente têm a função imunológica alterada e várias condições médicas que exigem que eles sejam internados no hospital com mais freqüência do que os adultos mais jovens. Tudo isso aumenta as chances de um paciente entrar em contato com patógenos que causam uma infecção. Quando o corpo sofre de uma infecção, substâncias químicas são liberadas na corrente sanguínea para combater a infecção, mas isto pode causar inflamação que se espalha por todo o corpo. Esta é a verdadeira causa da septicemia, não a infecção mas os químicos que o nosso corpo liberta para combater a infecção acumulam-se causando a condição séptica. É surpreendente a quantidade de pacientes idosos com os quais você entrou em contato, ou que tiveram recentemente uma infecção que exigiu tratamento; assim como a recente infecção renal do Tom.

Considerar a sepse a qualquer momento que seu paciente idoso tenha:

1. ALOC (Altered Level of Consciousness/Unconsciousness in severe sepsis)
2. Body Temp > 101.3 ou < 96.5 (Hiper/Hipotermia)
3. FC> 100 (taquicardia inexplicada)
4. RR > 22 bpm (taquicardia inexplicada)
5. PA < 100 mmHg sistólica (Choque Séptico)

Estes pacientes necessitam de grandes quantidades de líquido mesmo em caso de insuficiência renal/falha e/ou insuficiência cardíaca, controle médico de contato quando houver suspeita de sepse. A sepse é normalmente responsiva à antibioticoterapia e reposição de fluidos quando a intervenção é iniciada suficientemente cedo. Certifique-se de que a Emergência veja suas alergias!

Em Conclusão

A próxima vez que esse tom cair para um paciente idoso que não responde (oh, acredite que eles vão!) não se esqueça de Ol’ Tom e os milhões de outros pacientes idosos com problemas semelhantes. Pense fora da caixa quando confrontado com um paciente geriátrico que não responde; você pode salvar uma vida!