Dear Editor:
Peritonite é a principal causa da perda do cateter de diálise peritoneal (DP) e a principal razão pela qual os pacientes mudam da DP para hemodiálise1. Ela causa morte em 6% dos pacientes, principalmente quando é causada por Staphylococcus aureus, organismos entéricos e fungos2,
O início imediato dos antibióticos é crítico e eles devem ser iniciados assim que um efluente nublado for visto, mesmo sem a confirmação da contagem de células do laboratório3. As diretrizes recomendam tratamento empírico com associação de vancomicina ou cefalosporina com aminoglicosídeo ou cefalosporina de terceira geração3.
Peritonite química, descrita como inflamação peritoneal causada por um agente não infeccioso (tais antibióticos e soluções de diálise) é uma condição mais rara.
Peritonite química induzida pela vancomicina foi descrita pela primeira vez em 19864 e cerca de 90 casos semelhantes foram relatados na década de 80-905,6. Desde então, nenhum outro caso foi observado.
Peritonite induzida por Icodextrina foi descrita pela primeira vez em 19997, mas sua prevalência não é clara. Um surto epidêmico ocorreu na Europa em 2002, relacionado à contaminação da solução8. Poucos casos foram relatados após melhorar o processo de fabricação, todos relacionados à “sensibilização” durante esse período ou a outras contaminações8,
Nós relatamos um caso de peritonite química em um paciente tratado com icodextrina e vancomicina intraperitoneal, no qual a vancomicina parece ser o agente ofensor.
Um homem de 34 anos, com insuficiência renal secundária à nefropatia diabética, estava na DP desde 2006. A Icodextrina foi introduzida um ano após o início da DP. Nenhum episódio de peritonite foi detectado nos anos seguintes.
Em 2009, ele chegou ao hospital com dor abdominal leve, com quatro horas de evolução. Não apresentava outros sintomas, o local de saída não apresentava sinais inflamatórios e os efluentes eram claros. A análise dos efluentes revelou que 26 células/µl (tabela 1), radiografia abdominal e ultra-som estavam normais.
Vancomicina intraperitoneal (2 g a cada 5 dias) e ceftazidima (1 g a cada dia) foram administradas e o paciente foi descartado, mantendo a icodextrina.
No dia seguinte, retornou com efluente nublado (tabela 1). O mesmo tratamento foi mantido e o efluente nublado desapareceu nos dois dias seguintes.
No 5º dia, ele estava assintomático e veio para a segunda administração de vancomicina. No último dia, reapareceu dor abdominal e efluente nublado (tabela 1).
PD foi suspenso e iniciou-se a hemodiálise. Vancomicina e ceftazidima foram trocadas para via intravenosa e uma dose diária extra de ceftazidima intraperitoneal (500 mg) foi mantida. Ele tornou-se assintomático e o efluente nublado desapareceu nos dois dias seguintes. Todas as culturas, incluindo fungo e Mycobacterium tuberculosis eram estéreis.
No 9º dia, ele reassumiu a DP (com icodextrina) e no 10º dia a vancomicina intraperitoneal foi administrada. O efluente turvo reapareceu após a administração de vancomicina. Ao 12º dia, estava assintomático e descartado (tabela 1).
Três meses depois, permanece assintomático, com ultrafiltração preservada e efluente limpo.
Patientes com peritonite geralmente presentes com líquido nublado e dor abdominal. Os leucócitos do efluente superiores a 100/ml (com 50% de células polimofonucleares) indicam a presença de inflamação, sendo a peritonite infecciosa a causa mais provável3. No entanto, em pouco tempo de permanência os leucócitos podem não atingir 100/ml3 e a peritonite pode apresentar-se com dor abdominal e sem efluente nublado3,
No nosso paciente, foram excluídas outras causas de dor abdominal como gastroenterite, pancreatite, apendicite ou pneumoperitônio e iniciado tratamento empírico para peritonite infecciosa. O efluente turvo presente no dia seguinte foi assumido como sendo uma expressão tardia de peritonite em líquido de maior tempo de permanência.
Dores abdominais e efluente turvo reapareceram após a segunda administração de vancomicina e o paciente foi admitido com suspeita de peritonite refratária. Se a suspeita fosse confirmada, o cateter peritoneal deveria ser removido e o paciente trocado para hemodiálise9. Entretanto, ele não apresentou a evolução típica de uma peritonite infecciosa refratária e foram excluídas outras causas de efluentes turvos, como hemoperitônio, malignidade, eosinofílico e quiloso10. A peritonite química relacionada à icodextrina ou vancomicina continuou sendo um diagnóstico plausível5,6,
Peritonite induzida por icodextrina parece ser causada pela contaminação da solução por peptidoglicanos liberados por bactérias (Alicylobacillus acidocaldarius) durante o processo de fabricação8. A melhora no processo diminuiu sua freqüência de um pico de 0,912% em 2002 para 0,013% em 20038,
Patientes presentes com dor abdominal leve e efluente turvo, sem ressalto, febre ou erupção cutânea11,12. Os leucócitos efluentes variam de 100 a 6.000/µl11,13, com predomínio mononuclear11. A cultura é sempre estéril11.
Atraso entre o início da icodextrina e os primeiros sintomas varia de poucas horas a vários anos7,12. O curso clínico é ondulatório, com dor intermitente e nebulosidade dialisada após cada habituação da icodextrina, sem resposta aos antibióticos12. A descontinuação da icodextrina leva ao alívio dos sintomas e normalização dos leucócitos em 24-48 horas, mas a recidiva é invariavelmente induzida após o rechallenge12,
No nosso paciente, não foi detectada relação temporal com a administração de icodextrina nem foi observada recidiva após o rechallenge.
Uma relação temporal com a administração de vancomicina apoiou o diagnóstico de peritonite química induzida por vancomicina.
A apresentação clínica varia de efluente nublado isolado a dor e febre abdominal severa. Começa 2-12 horas após a administração de vancomicina5 e se resolve em 3 a 4 dias após a suspensão6. Há predominância de neutrófilos, com eosinófilos variando de 0-10%5,6.
A incidência relatada de peritonite induzida por vancomicina (Vancoled®)- foi de 23%6. O mecanismo subjacente é desconhecido5,14. Alguns pacientes apresentam recidiva da dor abdominal e/ou elevação de leucócitos efluentes na reexposição à vancomicina intraperitoneal, sem queixas quando se administra vancomicina intravenosa ou intraperitoneal da marca de outro fabricante5. Estes resultados suportam a suspeita de que a inflamação não é completamente devida à vancomicina em si, mas a outro constituinte do seu preparo14,15,
Vancomicina inclui 5,2-16,7% de impurezas, dependendo da marca e do lote do preparo14,15. A quantidade variável de impurezas presentes nos lotes individuais pode determinar se a reação inflamatória ocorre6.
Não foram relatadas fatalidades6,7 e nenhum tratamento é recomendado, exceto para suspensão do agente agressor7,
Embora seja clinicamente benigno com resolução espontânea, as seqüelas a longo prazo ainda são desconhecidas. Além disso, pode ser confundida com peritonite infecciosa e levar à prescrição desnecessária de antibióticos ou à remoção de cateteres e suspensão da DP7,
Nos últimos 15 anos, nenhum caso de peritonite induzida por vancomicina foi relatado, talvez devido à melhora progressiva nas purificações. Em uma época em que preparações genéricas estão em uso crescente, nosso caso pode alertar os médicos para a presença desse efeito adverso esquecido.
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Tabela 1. Evolução das características dos efluentes
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