Abstract
Contexto. A infecção persistente pelo papilomavírus humano (HPV) é um evento necessário na tumorigenese do cancro do colo do útero. Nossos objetivos foram estimar a taxa de persistência da infecção pelo HPV após grande excisão da zona de transformação (LEEP) em pacientes com lesões intra-epiteliais escamosas de alto grau (HSIL) e investigar se a persistência do HPV está relacionada ao tipo. Métodos. Realizamos um estudo prospectivo em 89 pacientes com HSIL tratados com CAF. O HPV de DNA foi realizado antes da cirurgia e aos 6, 12 e 18 meses após a CAF. Resultados. Quatro pacientes foram excluídos do estudo. A persistência do HPV nos 85 pacientes restantes foi de 32,95% (6 meses), 14,12% (12 meses), e 10,59% (18 meses). O tipo 16 teve a maior taxa de persistência, 23,5% (6 meses), 11,8% (12 meses), e 8,2% (18 meses). A coinfecção foi de 54,12% antes da CAF e 18,8% (6 meses), 4,7% (12 meses) e 3,5% (18 meses) após a CAF. A taxa de coinfecções incluindo o tipo 16 foi de 46,83% de todas as coinfecções. A taxa de coinfecção incluindo o tipo 16 não estava correlacionada com uma taxa de persistência mais elevada em comparação com a infecção apenas com o tipo 16. Conclusões. A infecção pelo HPV não é completamente erradicada pela CAF em pacientes com lesão de HSIL em esfregaço de PAP. A persistência do HPV após o LEEP é influenciada pelo tipo de HPV. O HPV tipo 16 tem a maior taxa de persistência.
1. Introdução
Infecção por papilomavírus humano persistente (HPV) é um evento necessário na tumorigenese do cancro do colo do útero. Praticamente todas as células tumorais de um cancro do colo do útero contêm sequências de HPV. O HPV é a doença sexualmente transmissível mais frequente em todo o mundo. A maioria das infecções são transitórias, até 70% regressando no primeiro ano e até 90% em 2 anos; 10-20% das infecções persistem, permitindo a evolução de lesões pré-neoplásicas ao cancro . Apenas 40 dos 200 genótipos conhecidos do HPV apresentam tropismo para a mucosa anogenital e 18 desses 40 tipos estão directamente relacionados com o cancro do colo do útero. Quinze tipos de HPV foram definidos como tipos de papiloma humano de alto risco (HR-HPV) com forte potencial oncogênico: 16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58, 59, 68, 73, e 82. Estes tipos de VP-HC representam 95% de todos os cancros cervicais. Infecções simultâneas com múltiplos tipos de HPV são comuns .
HPV 16 e 18 são os tipos mais comuns de HPV-HPV em todo o mundo e são responsáveis por cerca de 70% de todos os carcinomas espinocelulares (CEC) e por até 85% de todos os adenocarcinomas. O HPV 16 é o genótipo HPV mais cancerígeno e o HPV 18 causa uma maior proporção de cânceres glandulares em comparação com o carcinoma espinocelular. Após o HPV 16 e 18, os seis tipos mais prevalentes que representam 20% adicionais são os tipos 31, 33, 35, 45, 52 e 58 .
A excisão do colo uterino como a excisão da zona de transformação (CAF) é não só um procedimento diagnóstico mas também um tratamento adequado para a neoplasia intra-epitelial cervical (NIC). No entanto, a NIC pode recidivar, e pode desenvolver carcinoma cervical invasivo, após o tratamento da NIC. Há evidências crescentes de que testes para a presença do vírus do papiloma humano de alto risco (HPV-HPV) após a CAF podem ajudar a prever a probabilidade de doença persistente ou recorrente.
Os objetivos do nosso estudo foram estimar a taxa de persistência da infecção pelo HPV após a CAF em pacientes com lesões intra-epiteliais escamosas de alto grau (HSIL) e investigar se a persistência do HPV está relacionada ao tipo.
2. Materiais e Métodos
Seleção de Pacientes. Realizamos um estudo prospectivo. Foram incluídos no estudo todos os pacientes com citologia HSIL em esfregaço de PAP que foram encaminhados para o Departamento de Obstetrícia e Ginecologia da Universidade de Medicina e Farmácia “Victor Babeş”, Timişoara, entre janeiro de 2010 e maio de 2014. A citologia convencional foi realizada e avaliada de acordo com os critérios de Bethesda 2001. Todos os pacientes foram avaliados por colposcopia e foram utilizados os critérios da Federação Internacional de Patologia Cervical e Colposcopia (IFCPC). Todos os pacientes foram submetidos à CAF sob visão colposcópica após a aplicação da solução de Lugol. Durante o procedimento, todos os achados colposcópicos anormais foram excisados, visando uma profundidade tecidual de pelo menos 6 mm. Todos os procedimentos foram realizados pela mesma equipe de cirurgiões. O teste de DNA HPV foi realizado antes da CAF em todos os casos. O teste de DNA HPV foi repetido aos 6, 12 e 18 meses após a CAF. Os pacientes que deram negativo para o HPV de ADN antes do CAF foram excluídos do estudo. Todas as amostras foram examinadas utilizando o teste de Genotipagem do HPV LINEAR ARRAY (CE-IVD), baseado na hibridação inversa de amplicões. O ADN de 37 tipos de HPV (6, 11, 16, 18, 26, 31, 33, 35, 39, 40, 42, 45, 51, 52, 53, 54, 55, 56, 58, 59, 61, 62, 64, 66, 67, 68, 69, 70, 71, 72, 73, 81, 82, 83, 84, IS39 e CP6108) foi detectado em amostras cervicais através de PCR multiplexada direccionada para a região L1 conservada do genoma viral. O sistema Gene Amp PCR System 9700 foi usado para teste de genotipagem de acordo com as instruções do fabricante. A hibridação automatizada e detecção do DNA do HPV foi feita no ProfiBlot 48 (Tecan Trading AG, Zurique, Suíça).
Todas as amostras foram enviadas para exame histopatológico. Os pacientes com margens de ressecção positivas após a CAF foram excluídos do estudo.
O consentimento informado foi obtido de todos os pacientes antes de sua inclusão no estudo. Todos os procedimentos foram realizados de acordo com os padrões éticos estabelecidos na Declaração de Helsinque de 1964 e suas emendas posteriores e foram aprovados pelo Conselho de Revisão Institucional e Comitê de Ética da Universidade de Medicina e Farmácia “Victor Babeş”, Timişoara.
Análise estatística foi realizada utilizando SPSS v17 e Epi Info 7. Para o cálculo dos valores utilizamos testes não paramétricos (Wilcoxon sign rank e chi square).
3. Resultados
Um total de 89 pacientes foram encaminhados para nossa clínica com HSIL no teste de esfregaço de PAP. Após o primeiro teste de DNA HPV, 2 pacientes foram considerados negativos e foram excluídos do estudo. Excluímos esses pacientes porque queríamos investigar a persistência do HPV após o LEEP. Como não houve infecção antes da CAF, excluímos os pacientes do estudo.
Outros 2 pacientes apresentaram margens positivas na amostra de CAF e também foram excluídos do estudo. Os 85 pacientes restantes foram testados para DNA HPV aos 6, 12, e 18 meses após a CAF. Todos os pacientes restantes foram positivos para o HPV-HPV antes da CAF. Os tipos de HPV detectados antes da CAF foram 50,6% tipo 16, 24,7% tipo 18, 20% tipo 31, 24,7% tipo 33, 11,8% tipo 35, 7,1% tipo 45, 27,1% tipo 52, 9,4% tipo 58, 9,4% tipo 6, 5,9% tipo 11, e 5,9% outros tipos. Aos 6 meses após a CAF, a persistência geral foi de 32,95% (28 pacientes), aos 12 meses 14,12% (12 pacientes) e aos 18 meses 10,59% (9 pacientes). A taxa de persistência em nosso grupo aos 6, 12 e 18 meses para cada tipo de HPV é mostrada na Tabela 1. A persistência viral aos 12 e 18 meses foi observada apenas em pacientes positivos aos 6 meses. O tipo 16 foi encontrado com a maior taxa de persistência, 23,5% aos 6 meses, 10,6% aos 12 meses, e 8,2% aos 18 meses. O tipo 16 foi associado com risco significativamente maior de persistência em comparação com os outros tipos de alto risco (Tabela 2).
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| Diferenças significativas (com 0.05; 0,01; e 0,001 nível de significância). Diferenças insignificantes (com 0,05 nível de significância). Da segunda tabela podemos ver que o tipo mais frequente de HPV é o 16. Mais do que isso, este tipo de HPV parece ser o mais persistente e perigoso. Podemos ver que existem diferenças extremamente significativas entre o HPV 16 e os outros tipos de HPV, na maioria dos casos. |
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Coinfecção, definida como a presença de mais de um tipo de HPV, foi encontrada 54,12% antes do CAF, 18,8% aos 6 meses, 4,7% aos 12 meses e 3,5% aos 18 meses após o CAF (Tabela 1). As coinfecções incluindo o tipo 16 representaram 46,83% de todas as coinfecções. Os pacientes positivos para o tipo 16 tiveram um risco significativamente maior de persistência de infecção do que os pacientes que apresentaram infecções ou coinfecções com outros tipos (Tabelas 3 e 4). A coinfecção incluindo o tipo 16 não foi correlacionada com uma taxa de persistência maior do que a infecção apenas com o tipo 16 (Tabela 5).
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4. Discussão
Câncer cervical continua sendo uma das principais causas de morbidade e mortalidade em mulheres em todo o mundo. É causada pela aquisição e persistência de tipos de infecção pelo vírus do papiloma humano de alto risco (PV-HR) e pela subsequente transformação maligna das células epiteliais cervicais. A persistência da infecção pelo HPV é um fator importante no desenvolvimento do NIC. A história natural da progressão da infecção pelo HPV para lesão ou depuração cervical foi investigada por Jaisamrarn et al. 2013. Verificaram que, em geral, 53%, 79%, 87% e 89% de todas as infecções por HPV foram tratadas aos 12, 24, 36 e 48 meses, respectivamente, e que o HPV 16 e o HPV 31 tinham uma probabilidade significativamente menor de tratamento do que um HPV não oncogénico. A persistência da infecção por HPV de alto risco é um factor chave para o desenvolvimento do cancro do colo do útero, e a detecção da persistência viral pode ser usada para identificar as mulheres com maior risco de cancro do colo do útero .
A excisão do colo do útero é considerada um procedimento diagnóstico e terapêutico que pode erradicar eficazmente a infecção pelo HPV-RH e o NIC. Apesar da remoção de toda a lesão por excisão de cone com margens negativas, a infecção pelo HPV pode persistir em alguns casos. Estudos investigando a depuração/persistência da infecção pelo HPV após a CAF relataram que idade, grau de lesão e estado de margem são fatores de risco para a persistência do HPV. A nossa taxa de persistência aos 6 meses foi de 32,95%. Outros autores, utilizando o mesmo procedimento, relataram taxas menores de persistência do HPV aos 6 meses, variando de 14,3% a 21,5% . Consideramos que a seleção de apenas pacientes com HSIL e o fato de todos os pacientes em nosso estudo apresentarem infecções pelo HPV-HPV são responsáveis pela nossa maior taxa de persistência. Park et al. e Nam et al. também descobriram que lesões de alto grau são fatores de risco para persistência do HPV após a CAF .
Excluímos do nosso estudo pacientes com margens positivas após a ressecção, pois queríamos investigar a persistência da infecção pelo HPV em pacientes com margens negativas. A presença de margens positivas é considerada um fator importante para a persistência do HPV e para a recorrência e progressão da doença. Alonso et al. 2006 constataram que as margens positivas do cone estavam significativamente associadas a maior risco de recidiva. Selecionamos pacientes com HSIL porque têm maior probabilidade de ter infecção por HPV com tipos de alto risco, e as lesões HSIL têm maior probabilidade de progredir para doença invasiva. Excluímos pacientes com DNA negativo do HPV antes do CAF porque nosso objetivo era investigar a persistência da infecção pelo HPV após o CAF.
Autores transversais investigaram e descobriram que a carga viral antes do CAF é um fator de risco para a persistência do HPV . Carga viral elevada, RLU/PC ≥ 100, foram considerados fatores de risco para persistência do HPV e recorrência da doença . Como a medição da carga viral do HPV não está amplamente disponível, investigamos se o risco de persistência do HPV após o CAF está relacionado a certos tipos de HPV. Consideramos isto útil para a estratificação do risco e para a seleção do grupo de pacientes que deve ser avaliado com mais cuidado. Concentramo-nos na persistência relacionada ao tipo, porque o DNA HPV é um teste mais amplamente utilizado do que a avaliação da carga viral do HPV.
A identificação do mesmo tipo de HPV antes e depois do CAF foi considerada persistência. Não encontramos novos tipos de HPV após o LEEP em nenhum paciente. A persistência viral aos 12 e 18 meses só foi encontrada em pacientes positivos aos 6 meses após a CAF. Consideramos que a probabilidade de reinfecção durante o estudo é baixa, embora seja difícil excluí-la completamente.
No nosso estudo o HPV tipo 16 foi encontrado como um fator que favorece a persistência do HPV após a CAF. Nossos resultados estão de acordo com Nam et al. 2009 que investigaram os fatores associados à persistência do HPV após a conização em um grupo semelhante (77 pacientes) e descobriram que a infecção pré-operatória pelo HPV tipo 16 foi o único fator independente significativo () para a persistência do HPV fora da idade, citologia, histologia da punção, carga viral do HPV e histologia da conização.
Nossos resultados também indicam que a maioria das infecções pelo HPV são esclarecidas aos 12 meses após a cirurgia, e muito poucas são esclarecidas após este intervalo. Sugerimos que o ponto final de seguimento do DNA do HPV após o LEEP seja de 12 meses. Também consideramos que pacientes com persistência da infecção após 12 meses são mais propensos a desenvolver a progressão da doença do que a depuração da infecção, mas são necessários mais dados para provar esta afirmação. Sugerimos que o DNA do HPV aos 12 meses após a CAF pode ser uma ferramenta útil, a fim de identificar os pacientes com probabilidade de evolução da doença.
A persistência ou depuração do DNA do HPV é considerada um marcador prognóstico precoce válido de falha ou cura após o tratamento para displasia cervical e é mais precisa do que a citologia ou o estado da margem de secção no momento da CAF . De acordo com a meta-análise realizada por Kocken et al. 2012, o teste do HPV deve ser incluído no teste pós-tratamento 6 meses após o tratamento, porque tem uma sensibilidade maior do que a citologia na detecção de doenças de alto grau pós-tratamento e tem uma especificidade semelhante . A recorrência da displasia cervical após a CAF está também relacionada com a persistência do HPV. Vários investigadores têm analisado a sensibilidade e especificidade do teste de DNA do HPV em comparação com a citologia de seguimento para detectar com maior precisão a doença residual/recorrente após o tratamento . O teste do HPV foi considerado mais sensível que a citologia de seguimento, com especificidade comparável . As mulheres que são HPV positivas após a cirurgia correm maior risco de insucesso no tratamento .
Notamos a persistência dos tipos 6 e 11 aos 12 meses. Isto também foi relatado por Brismar et al. Estes não são considerados tipos de alto risco, mas estão associados ao condiloma .
O interesse em relação à coinfecção com múltiplos tipos de HPV tem aumentado nos últimos anos, juntamente com a possibilidade de vacinação e também devido à descoberta de que a resposta imunológica parece ser específica do tipo .
A incidência de coinfecção relatada na literatura é variável, variando de 19% a até 43,2%. Isto se deve a fatores como idade, comportamento sexual, resposta imunológica e método de detecção do HPV. Nossa taxa de coinfecção foi de 54,12%, e a taxa de coinfecções incluindo o tipo 16 foi de 46,83% de todas as coinfecções .
Em um estudo com 1124 pacientes, Liaw et al. descobriram que o HPV 16 persistiu por mais tempo que outros tipos, mas não alterou a persistência subsequente de outras infecções concomitantes pelo HPV. Isto concorda com os nossos resultados que o tipo 16 tem a maior taxa de persistência (Tabela 2). Também descobrimos que a infecção com o tipo 16 tem maior taxa de persistência do que a coinfecção sem o tipo 16 (Tabela 3). A coinfecção incluindo o tipo 16 não foi correlacionada com a maior taxa de persistência em comparação com a infecção apenas com o tipo 16 (Tabela 5). Isso indica que a presença do tipo 16 é o fator mais importante para a persistência da infecção .
Os pontos fortes do estudo são representados pela natureza prospectiva do estudo e pelo fato de que apenas pacientes com HSIL foram selecionados. Desta forma, investigamos a própria categoria de pacientes que são prováveis de estarem infectados com HP-HPV e que estão expostos a recorrência após a CAF e a progressão da doença para o câncer.
5. Conclusões
A infecção pelo VHP não é completamente erradicada pela CAF em pacientes com lesão de HSIL no esfregaço de PAP. A persistência do HPV após o LEEP é influenciada pelo tipo de HPV. O HPV tipo 16 tem a maior taxa de persistência.
Nossos resultados defendem fortemente a introdução do teste de DNA do HPV no acompanhamento dos pacientes que foram submetidos ao CAF para HSIL, especialmente se o HPV tipo 16 foi identificado antes do CAF.
Pontos adicionais
Nome do registro é Laurențiu Pirtea.
Interesses concorrentes
Os autores declaram não haver conflito de interesses.
Conhecimento
Este trabalho foi apoiado por Grant PII-C2-TC-2014-06, University of Medicine and Pharmacy “Victor Babeş”, Timişoara, Romania.
Materiais Suplementares
Os dados utilizados para a análise estatística da infecção por HPV com o HPV-DNA testado, determinados antes da CAF (1 = presente, 0 = ausente), e aos 6, 12 e 18 meses após a CAF, e também a idade dos pacientes investigados.
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