Discussão
No pénis humano normal, as asas da glande fundem-se na linha média ventral, mas também são separadas pelo frênulo e não se ligam umas às outras nas camadas mais profundas. O septo do pênis da glande (septum glandis) é uma divisão mediana dentro da glande, que se estende até a túnica albugínea e se fixa ao frênulo, à uretra e ao aspecto ventral do meato uretral. Estas características anatômicas do pênis da glande foram bem descritas anteriormente (Figura 2).
Em hipospádia, o frênulo é uma estrutura totalmente ausente, além de uma uretra e um corpo esponjoso defeituosos. As asas da glande estão amplamente espalhadas e a uretra glanular é colocada aberta. O prepúcio não está fundido ventralmente e aparece como um capuz sobre o pênis da glande. Estudos recentes mostraram que a masculinização da placa uretral ocorre em associação com o crescimento e fusão da prepúcio ao longo da linha média ventral do tubérculo genital, que também forma o frênulo da parte proximal da uretra glanular. Tem sido proposto que as pregas preputiais acompanhem as pregas uretrais durante a formação da uretra glanular e do frenulum prepucial. Uma reconstrução da patogênese das hipospadias e anomalias associadas tem sido descrita recentemente com achados histopatológicos. Neste novo estudo, a descrição do processo de crescimento distal dos tecidos fasciais medianos que formam o prepúcio ventral e o frenulum é um novo conceito, que pode mudar os conceitos atuais na reparação das hipospadias.
Das diferenças de intensidade de sinal dos corpos cavernosos, corpus spongiosum, camadas fibrosas, artérias e veias, tecido conjuntivo subcutâneo, túnica dartos, epiderme e uretra, a anatomia do pênis torna-se visível nas imagens de RM. Um estudo recente por RM dos planos e vasos teciduais do pénis hipospádia revelou a sua relação entre si. Foi demonstrada uma estreita ligação entre os dardos e o esponjoso bifurcado da uretra aberta, que são contínuos com o tecido da glande e o prepúcio adjacente. Em nosso estudo, mostramos que o frênulo estava ligado ao septo entre as asas da glande como um tecido fibroso epidérmico. Descobrimos que as paredes da uretra glanular são radiologicamente vistas como uma extensão desse tecido fibroso formando o septo glandis. Além disso, a uretra glanular é vista mais larga do que o calibre ure uretral proximal. Podemos dizer que o frênulo está incluído na formação da uretra distal (glanular e subcoronal), como proposto por van der Putte. Assim, a correção anatômica da hipospádia deve incluir a tubularização da placa uretral, reunião do corpo esponjoso desviado e construção do septo, frênulo e prepúcio para formar a uretra glanular e subcoronal.
Os achados em estudos embriológicos e radiológicos inspiraram o autor (HÖ), e inventou uma técnica de reparação de hipospadias (ou seja, a técnica do Colar Glanular-Frenular (GFC)) que simula o desenvolvimento da uretra glanular e subcoronal. Na técnica GFC, as asas divididas da glande são suportadas por um neo-septum e um neo-frenulum ventricular, o que permite uma tubularização livre de tensão proporcionada pela esponjoplastia limitada (Figura 3). Um padrão normal de fluxo em ondas de micturição em 86% dos pacientes foi observado como sugerido por Wheeler et al. A maioria das técnicas de correção da hipospadia inclui a glansplastia com aumento da superfície glanular e dissecção das asas da glande. Além disso, a dissecção “extensa” das asas da glande e sua aproximação foi recentemente aconselhada. Concluiu-se que, enclausurando o neouretra dentro da glande, se obtém um pênis normalmente reconstruído. No entanto, nosso argumento é que a dissecção “extensa” das asas da glande e sua aproximação sobre a neo-uretra não é anatômica e pode ser contraproducente. De acordo com nossos achados de RM do pênis da glande e com nossa experiência com a técnica GFC, as asas da glande devem permanecer separadas por um neo-septum e suportadas por um neo-frenulum ventricular, o que permite uma tubularização sem tensão. A uretra masculina (glanular) não é uma estrutura tubular com uma configuração e diâmetro uniformes, e sua reconstrução sobre um cateter/stent deve permitir sua expansão para emular a fossa navicularis. Uma maneira de alcançar este resultado é (re)criar o triângulo ou delta frenular entre as asas da glande com a técnica de GFC descrita.
Reparo dasypospadias com a técnica do colar glanular-frenular (GFC):
(a) Aproximação subepitelial das asas da glande e uma sutura de retenção ao nível médio-frenular do colar da mucosa ventral. (b) Segurando a sutura de forma superior expõe uma área em forma de fenda entre as asas da glande (colarinho encaracolado) e o último ponto da esponjoplastia parcial estendendo-se até o nível subcoronal (seta), preenchendo a área em forma de fenda entre as asas da glande (septo glandis) com as extremidades terminais do esponjoso e os dardos do colar da mucosa. (c) Fechamento da linha média da pele do colar ventral fornecendo um neo-fenulo reforçado com esponjoso e dartos: o colar glanular-frenular (GFC)
Em conclusão, achados de RM do pênis normal da glande mostram que o septo glandis e o frênulo separam as asas da glande no ventrículo. Estão também incluídos na formação da uretra distal (glanular e subcoronal), que inclui a fossa navicularis. Nossos achados provam que a uretra glanular não é uma estrutura tubular uniforme, e atenção especial deve ser dada para formar essa porção particular da uretra na reconstrução da hipospádia.