DISCUSSÃO
A gestão endoscópica das pedras vesicais oferece desafios únicos, alguns dos quais podem ser resolvidos através da fragmentação e estabilização simultâneas. Em conjunto com a litotripsia de dupla modalidade fornecida pela SL, a ONU ajudou a melhorar a fragmentação, e reduziu significativamente a quantidade de pedra residual após 60s de ruptura. Esta vantagem não se limita a um procedimento percutâneo, uma vez que poderia ser facilmente realizado de forma transuretral. No entanto, embora tenham sido identificadas melhorias na eficácia da fragmentação, várias questões relativas ao desenho da ONU, impedem que ela seja a ferramenta ideal para essa indicação.
A captura de pedra foi direta, embora controlar tanto o SL quanto a ONU através do canal de trabalho pudesse ser um desafio. À medida que a rede se fecha em torno de uma pedra, ela é amarrada na inserção do eixo, produzindo um fulcro. À medida que saem do escopo em paralelo, a profundidade torna-se o maior grau de liberdade da sonda. Com pequenos ajustes do nefroscópio e da rotação da ONU, a pedra capturada pode ser rolada no caminho da sonda. Uma vez alinhada, pouca manipulação é necessária, pois a sucção da sonda mantém a pedra de rede no lugar. Se a opção estivesse disponível para remover a bainha do UN, e ter a rede amarrada por apenas um fio dentro do escopo, a manipulação simultânea seria muito melhorada.
A captura da pedra pode ser difícil se a pedra for esférica, lisa, e maior que 2 cm de diâmetro. Isto leva à captura incompleta, e ao deslizamento da moldura de nitinol para fora da pedra. Em pedras irregulares maiores, porções podem ser estabilizadas dentro da ONU, fragmentadas e extraídas, depois repetidas sequencialmente para toda a carga. Entretanto, em pacientes com cargas de pedra significativas, as indicações para uma abordagem cirúrgica aberta devem ser individualizadas.
Captura de pedra vesical tem sido descrita usando um saco laparoscópico através de uma porta de 10 mm colocada percutaneamente em neobladders, bexiga aumentada, com visualização cistoscópica simultânea (por uretra) (8). Lam et al., utilizaram uma técnica semelhante, fragmentando pedras através de uma bainha de 30 Fr colocada dentro do saco (após a remoção da porta), até pequeno o suficiente para remover através da incisão de 10 mm (6). O manejo percutâneo está se tornando popular tanto em adultos quanto em crianças, e o uso de bainhas maiores melhora a drenagem, acomoda nefroscópios rígidos, e permite a remoção de pedras/fragmentos maiores (3). Também tem sido demonstrado ter taxas comparáveis de ausência de pedras como cirurgia aberta, além de ser menos doloroso e requerer tempos de admissão mais curtos (4).
Holmium:Yag laser cistolithopaxy é comumente realizado, com vantagens em ser realizado por via transuretral ou percutânea, tanto com instrumentos rígidos como flexíveis. Uma desvantagem da fragmentação do laser produz fragmentos menores e uma quantidade significativa de detritos (9). Nós encontramos lasers mais úteis em pedras menores tratadas transureticamente, ou quando desafios anatômicos estão presentes, nós usamos instrumentos flexíveis. Lesões involuntárias da mucosa podem ocorrer quando tentamos estabilizar fragmentos contra a parede da bexiga durante a fragmentação. Lasers também podem ser usados durante a estabilização de pedras usando o UN para reduzir a dispersão de fragmentos, embora ocorram danos líquidos com ajustes mais altos.
Desenhado para captura de pedra/tecido para extração no rim ou bexiga, a aplicação do UN na estabilização durante a litotripsia oferece vários benefícios teóricos. O risco de lesão da bexiga pode ser diminuído à medida que o caroço preso é mantido entre a sonda SL e a parede da bexiga. Nas bexigas nativas estas lesões são de importância mínima, no entanto, nos aumentos intestinais ou condutos podem facilmente causar perfurações transmurais. A sequestração dos fragmentos até que a bolsa possa ser retirada através da bainha de trabalho de 30 Fr reduz o tempo gasto na localização e remoção dos fragmentos soltos. Manter partículas de tamanho milimétrico e ‘pó’ preso dentro do cesto reduz a quantidade de material de pedra residual que pode não limpar com obstrução de saída.
Estes benefícios teóricos, no entanto, não superam as limitações deste dispositivo quando usado para estabilização. As dificuldades de manipulação simultânea e a durabilidade excluem a sua utilização diária com a litotripsia SL concomitante. O tamanho ideal da pedra a ser capturada também é relativamente pequeno, embora atualmente não esteja definido. Embora não tenham sido encontrados fragmentos de rede libertados, o risco permanece em corpos estranhos levando a um futuro nidus para as pedras. Embora alternativas possam ser utilizadas (cestas, prendedores, etc.), a rede circunferencial proporciona uma configuração ideal para a fragmentação, sem derramamento de fragmentos. Melhorias na durabilidade da rede, flexibilidade/removibilidade do eixo e diâmetro máximo da pedra aplicável, seriam um instrumento ideal. O emprego de cestos de nitinol, embora resistentes à fratura por fragmentação de SL, resultaria em uma distribuição similar de fragmentos observada em procedimentos não estabilizados.
Limitações deste estudo incluem modelagem in vitro e curtos tempos de ensaio. Em comparação com os procedimentos típicos com pedras na bexiga, os nossos ensaios foram relativamente curtos. No entanto, dentro desse tempo, a fragmentação foi significativamente melhorada pela estabilização, mesmo com as deficiências da ONU. O uso de uma bainha de 30 Fr com pedra de 1 cm, clinicamente não requer fragmentação, porém como o objetivo deste estudo era medir o potencial de fragmentação, a dinâmica de extração não foi especificamente investigada. O nosso modelo também pode ampliar as deficiências de durabilidade, uma vez que as pedras Bego são muito duras, e utilizando um modelo de bexiga rígida, os danos causados pelo SL podem ter sido mais elevados do que in situ. Como tal, uma limitação óbvia ao uso rotineiro deste instrumento é a potencial necessidade de múltiplos dispositivos.
O conceito de estabilização pode ser útil em muitas situações, mas com as limitações no tamanho da pedra, durabilidade e manobrabilidade simultânea, a ONU requer modificações significativas antes do uso rotineiro.