Discussão
Osteomielite e artrite séptica são comuns em pediatria (1). Entretanto, os casos relativos a MRSA ainda são incomuns na Escandinávia e em todo o mundo apenas poucos casos com septicemia e pneumonia grave foram descritos com um resultado favorável (7,8). A importância das modalidades de imagem no diagnóstico e planejamento do tratamento nunca foi enfatizada.
Nosso paciente teve um período infeccioso prolongado com febre persistente por 51 dias e PCR e SR elevados por 23 semanas. Ele foi infectado com uma estirpe PVL-positiva de MRSA. Acredita-se que o PVL é um fator de virulência que torna as infecções de partes moles e ósseas, bem como a pneumonia, mais difíceis de tratar (3,4). Valores mais altos de PCR e SR em infecções por MRSA PVL-positivo em comparação com infecções por PVL-negativas foram relatados em vários estudos (6,11), bem como mais dias febris (4,6) e maiores taxas de complicações (4). Nossas observações são compatíveis com isso.
A osteomielite do paciente atual foi complicada por septicemia e pneumonia bilateral grave. Isso é consistente com estudos (5,6) mostrando maiores taxas de formação de abscesso e de pneumonia necrosante em pacientes infectados com cepas PVL-positivas, bem como maiores taxas de septicemia e ocasionalmente choque séptico (5).
As pacientes infectadas com MRSA PVL-positivo freqüentemente precisam de cirurgia repetida e têm tempos de recuperação mais longos do que aquelas infectadas com cepas PVL-negativas (5,6). Isto foi verdade para o nosso paciente que esteve internado durante 49 dias e que teve desbridamento cirúrgico dia sim, dia não, muitas vezes guiado por imagens (Tabela 1). Consideramos que a osteomielite no nosso caso é grave com base no período infeccioso prolongado e na localização anatômica. De acordo com a classificação de Cierny-Mader (12), que inclui fatores prognósticos, nosso caso poderia ser classificado como tipo IV, osteomielite difusa, que é o tipo mais complexo de tratar e um tipo que muitas vezes se torna crônico (12).
Utilizamos a RM, juntamente com parâmetros clínicos e paraclínicos, para acompanhar o desenvolvimento da infecção osteo-articular e planejar o tratamento contínuo, enquanto a radiografia foi utilizada para acompanhar o comprometimento pulmonar. A RM é eminente na detecção de tecido mole e edema ósseo e formação de abscesso (13) e, portanto, é uma ferramenta útil na monitorização da infecção óssea. Especialmente em casos que não respondem à terapia, a RM pode fornecer informações úteis (14). A ultra-sonografia também pode ser usada para detectar alterações de partes moles, incluindo a formação de abscesso subperiostal na osteomielite, mas pode ser mal orientada na fase inicial da infecção (15), como experimentada em nosso caso.
Além da RM, usamos uma TC quando a osteomielite progrediu radiologicamente durante o período de acompanhamento. A TC é superior à RM para diagnóstico de seqüestros e destruição óssea (16). Se uma osteomielite em andamento não puder ser excluída por RM e TC, uma cintilografia óssea e leucocitária suplementar pode dar informações adicionais. No presente caso, a cintilografia de leucócitos não teve aumento de captação, o que indica a ausência de infecção ativa e, portanto, não resultou em mais desbridamento cirúrgico ou alterações dos antibióticos. Em poucos meses os sinais radiológicos diminuíram gradualmente com a cicatrização óssea. Outra opção de escaneamento poderia ter sido uma tomografia por emissão de pósitrons (PET) (16), mas isto freqüentemente resulta em achados falso positivos em pacientes operados recentemente.
Vinte e dois meses após o início dos sintomas, nosso paciente tinha se recuperado completamente, com exceção do tecido cicatricial cirúrgico na região do joelho, que foi diminuído pela cirurgia plástica. De acordo com Kefala-Agoropoulou et al. (8), apenas algumas das infecções ósseas pediátricas com MRSA publicadas têm um resultado favorável. Em sua revisão da literatura, eles encontraram 23 casos durante 1997-2007, dos quais 16 crianças morreram e apenas um teve um resultado favorável. A maioria dos óbitos foi associada a pneumonia grave por MRSA, uma complicação também observada no paciente atual. É comumente aceito que a pneumonia necrosante aumenta o risco de morte e complicações graves (9,17) e, em uma população adulta, Gillet et al. encontraram uma taxa de mortalidade de 56% (18). Eles também encontraram que uma infecção focal primária diminuiu o risco de morte. Entretanto, a pneumonia necrosante em crianças ainda é incomum (19). As características clínicas são semelhantes às da pneumonia não complicada, mas os pacientes frequentemente não respondem ao tratamento com antibióticos e a doença segue um curso mais severo. A necessidade de suporte em terapia intensiva tem sido relatada como maior em pacientes com infecções por estafilococo estafilococo PVL-positivo (19). Isso também foi necessário no paciente atual, onde Linezolida foi adicionada como agente supressor de toxinas (17,19).
Embora uma linhagem de MRSA PVL-positivo com falha no tratamento inicial, desenvolvimento de pneumonia e destruição contínua do osso, nosso resultado foi um menino saudável sem sintomas ou sinais de recidiva 17 meses após a conclusão do tratamento. Em comparação aos pacientes descritos na literatura com o mesmo tipo de infecção e complicações clínicas, nosso paciente teve um resultado muito favorável.
Este caso sublinha a necessidade de maior foco e estreita cooperação interdisciplinar em crianças com artrite séptica e osteomielite, especialmente em casos com falha no tratamento inicial, complicados por septicemia e pneumonia. Além disso, ilustra a extrema importância da imagem radiológica e da interpretação para ajudar a direcionar o tratamento, especialmente o desbridamento cirúrgico.
Em conclusão, no caso de infecções ortopédicas causadas por bactérias multi-resistentes e com efeito limitado da antibioticoterapia, o tratamento cirúrgico deve ser otimizado de acordo com os antigos princípios da cirurgia infecciosa; desbridamento meticuloso, seguido de lavagem e manejo do espaço morto, repetido até que a infecção seja eliminada. Atribuímos o resultado favorável deste caso à nossa estreita comunicação interdisciplinar resultando em investigações e interpretações radiológicas suficientes e cirurgia infecciosa repetida, combinada com terapia antimicrobiana relevante.