Reação alérgica à Fenilefrina | Localizador

DISCUSSÃO

Na sequência de uma revisão minuciosa do prontuário do paciente, verificou-se que em outras ocasiões ele apresentou suspeita de reações alérgicas após exames oftalmológicos de rotina. O paciente relatou ter sofrido uma reação em 2007, mas não se lembrava que gotas foram instiladas em seus olhos na época. Além disso, não havia nenhuma documentação em seu prontuário médico sobre a reação subseqüente após aquela visita. Outra reação ocorreu em julho de 2010 com instilação de tropicamida 1%, fenilefrina 2,5% e Fluress (solução oftálmica de cloridrato de sódio e benoxinato fluorescentes USP). Em outubro de 2013, quando as tiras de tropicamida 0,5%, proparacaína e fluoresceína foram instiladas, não houve reação. A reação seguinte ocorreu em outubro de 2014, quando a tropicamida 0,5%, a fenilefrina 2,5%, a proparacaína e as tiras de fluoresceína foram instiladas.

Esta revisão cuidadosa das notas de exames anteriores revelou que a fenilefrina e a Fluress foram as únicas gotas que não haviam sido instiladas na visita de outubro de 2013, quando nenhuma AE foi relatada. Entretanto, Fluress foi um culpado improvável uma vez que não foi instilada em outubro de 2014, e o paciente ainda experimentou uma EA. Portanto, o agente mais provável responsável pela reação alérgica no paciente, como confirmado por uma revisão das notas anteriores e pelo teste farmacológico acima mencionado, foi considerado fenilefrina (Tabela).

Reacções adversas a medicamentos oculares tópicos e especificamente a gotas oftálmicas para diagnóstico há muito tempo que têm sido reconhecidas. Mathias, Camarasa, Barber, Ducombs e Monsálvez relataram variações de conjuntivite e eritema periorbital com teste positivo para a fenilefrina.1-5 Geyer e colegas relataram um estudo de 21 pacientes que tiveram blefaroconjuntivite após a instilação da fenilefrina.6 Neste estudo de caso, a queratoconjuntivite grave foi a manifestação clínica observada.

Villarreal e colegas estudaram 31 pacientes que tiveram uma reação prévia a gotas midriáticas. O estudo constatou que a fenilefrina foi a droga que mais frequentemente causou uma EA (93,5%).7 Um paciente reagiu ao conservante timerosal e um paciente reagiu à benoxiprocaína.

Tropicamida mostrou-se muito bem tolerada, pois nenhum dos pacientes deu positivo no teste do adesivo ou no teste farmacológico. A tropicamida é um antagonista muscarínico não seletivo comumente usado para midríase, devido ao seu início rápido e curta duração.8 Reações adversas à tropicamida são raras. Três estudos relataram pacientes que tiveram um teste de remendo positivo para a tropicamida. 9-11 Entretanto, a reação não foi provocada pela instilação direta da tropicamida no olho.

Anestésicos tópicos comuns em consultório, proparacaína, tetracaína, benoxinato, e lidocaína também podem causar EA. A toxicidade da córnea é uma complicação bem conhecida com o abuso da anestesia tópica, enquanto que as reacções alérgicas são consideradas raras. Os sintomas mais comuns incluem picadas e desconforto após a instilação. Sinais comuns incluem erosões epiteliais da córnea puntiforme resultantes indiretamente de uma diminuição do rasgo reflexo, piscadas infrequentes e aumento da evaporação do rasgo.12 Anestésicos tópicos também inibem a migração das células epiteliais da córnea e causam danos diretos às células que estão presentes, levando a uma cicatrização prejudicada e defeitos epiteliais.13

Manifestações de reação alérgica a anestésicos tópicos podem incluir hiperemia e edema conjuntival, pálpebras edematosas e lacrimejamento. Um caso publicado descreveu uma mulher de 60 anos de idade que desenvolveu dermatite eczematosa das pálpebras após gotas anestésicas oftálmicas terem sido instiladas antes da cirurgia a laser. O teste de patch mostrou resposta positiva à benzocaína 5%, proparacaína e tetracaína 0,5%.14

Preservantes, em geral, podem causar uma reação alérgica. As sequelas citotóxicas de cloreto de benzalcónio (BAK) incluem possível morte de células trabeculares em doentes com glaucoma, perturbação da estabilidade da película lacrimal (mesmo em baixas concentrações), e propriedades imuno-alergénicas. Um artigo relatou o BAK como um dos 30 alergénios mais frequentes causadores de dermatite periorbital alérgica.15 O cloreto de benzalcónio é utilizado na maioria das marcas de fenilefrina. Entretanto, os conservantes no caso deste paciente foram descartados como agentes instigantes, já que tanto a fenilefrina quanto a tropicamida contêm o mesmo conservante, BAK 0,01%, mas este paciente não desenvolveu uma reação à tropicamida quando usado sem a fenilefrina. Medicamentos expirados também não foram considerados como um fator, pois nenhum dos medicamentos usados no paciente estava de fato expirado (a clínica Malcom Randall VAMC mantém uma política estrita de descartar medicamentos 28 dias após serem abertos).

Embora seja incomum, às vezes descobriu-se que a fenilefrina causa uma reação de hipersensibilidade do tipo 4, também conhecida como hipersensibilidade do tipo celular ou retardada.16 Primeiro, as células T do helper secretam citocinas. A ativação de citocinas recruta e ativa células T citotóxicas, monócitos e macrófagos, levando à inflamação do tecido circundante. Exemplos de hipersensibilidade mediada por células incluem reacções à prova cutânea da tuberculina e à hera venenosa.

Reacções de hipersensibilidade de tipo 1, também conhecidas como reacções de hipersensibilidade imediata ou anafiláctica, não são desencadeadas pela fenilefrina. Neste tipo de reacção, o IgE liga-se ao mastócito na exposição inicial a um alergénio. Na segunda exposição, o alergénio liga-se ao IgE, fazendo com que o mastócito liberte mediadores de inflamação, desencadeando respostas fisiológicas. Exemplos deste tipo de hipersensibilidade incluem aqueles observados com penicilina, picadas de abelha, febre dos fenos, asma brônquica, e alergias alimentares, por exemplo, a marisco.

Um mecanismo de reacção tóxica difere do de uma reacção de hipersensibilidade de tipo 4. Reações tóxicas ocorrem devido à citotoxicidade direta de uma droga causada por um pH baixo ou alto e por hiper ou hipo-osmolaridade. A toxicidade pode levar a necrose celular córnea e conjuntival ou induzir apoptose, estimulando reacções inflamatórias. Clinicamente, as reações tóxicas se apresentarão com folículos, enquanto as reações alérgicas se apresentarão com papilas.

Os métodos diagnósticos definitivos usados para determinar o agente alérgico causador dos EAs oculares ou perioculares são testes de adesivos e desafio conjuntival.7 Mathias, Camarasa, Barber, Ducombs e Monsálvez usaram testes de adesivos para confirmar a fenilefrina como o agente alérgico em suas séries de casos. Os testes de adesivos envolvem a aplicação de uma pequena quantidade de um agente alérgico que é colado na pele. O agente alérgico é confirmado se o paciente tiver uma reação dérmica, na qual a área remendada se tornará eritematosa. Quando o teste de adesivo é negativo ou inconclusivo, um desafio conjuntival é realizado através da instilação do agente alérgico suspeito no olho com observação subsequente para determinar se ocorre uma reacção. As sequelas encontradas no estudo de Villarreal incluíram prurido, lacrimejamento, edema, eritema e às vezes blefarite.7

Um desafio conjuntival direto com o suspeito culpado não foi perseguido no caso deste paciente devido à gravidade conhecida da potencial reação resultante. Os autores escolheram um método indireto para determinar o agente implicado e usaram o processo de eliminação para diminuir o suspeito mais provável. Um desafio com os medicamentos suspeitos de não serem os prováveis infratores foi realizado. Isto poupou ao paciente uma provável repetição da EA da qual ele tinha acabado de se recuperar.